A szülés utáni percek

Meglepetten hallottam a kórházi szülésre felkészítő tanfolyamon, mi vár majd rám a baba megszületése után. Kiderült, hogy még a simán, minden szövődmény nélkül lezajló szülés után is sor kerül az úgynevezett feltárásra, a hüvely és a méh belsejének átvizsgálására, hátha mégis maradt ott egy kis vérrög vagy magzatburokdarab. Az orvosom szerint ez olyan gyorsan lezajlik majd, hogy észre sem fogom venni. Ez az, ami engem nem hagy nyugodni. Tényleg a „szülés szerves része” ez a beavatkozás? Az előadáson azt is elmondták, hogy ilyenkor öltik össze a méhszájon keletkező sérüléseket. Kérdésemre az orvosom is megerősítette, hogy a méhszáj szinte minden esetben „3 és 9 óra” irányban reped be. Ez tényleg ennyire általános volna?
F. Csilla, Budapest

Csilla kérdései általában csak utólag szoktak felmerülni, hiszen a köztudatban addig tart a szülés, amíg ki nem bújik a kisbaba. Még a lepény megszületéséről, az úgynevezett „posztplacentáris szakról” is hajlamosak vagyunk megfeledkezni. Pedig feltétlenül ellenőrizni kell, nem maradt-e a méhben lepénydarab, nem keletkeztek-e ellátásra szoruló sebesülések a külső vagy belső nemi szerveken. Ez több okból is fontos. Ha ezeket a problémákat nem kezelik megfelelően, gyulladás, vérzés, sőt, akár az egész szervezetre kiterjedő súlyos fertőzés lehet a következmény. Ha lepénydarab marad a méhben, a tejbelövellés is késik.
Az ellenőrzésnek két mozzanata van. Az egyik, hogy az orvos vagy a szülésznő alaposan megvizsgálja a lepényt, nem hiányzik-e belőle egy kicsi darabka. A gyakorlott szem minden apró hiányt észrevesz. A másik a szülőutak „feltárása” – ez talán kissé ijesztően hangzik, de valójában csupán az érintett testrészek megtekintéséről van szó. Az orvos steril műszerrel „eltartja” az útból a hüvelyfalat, hogy meg tudja nézni, nem sérült-e a méhszáj, a hüvelyboltozat, majd megtekinti a hüvely felszínét, a kis- és nagyajkakat, végül a gátat. Van, aki észre sem veszi ezt a műveletet, mert a hasán fekvő kis jövevénnyel van elfoglalva, más viszont még a szülésnél is kellemetlenebbnek tartja.

A sérülések ellátása
A méhnyak nyugalmi állapotban nagyjából három centiméter átmérőjű, három centiméter hosszú henger. Vajúdás során a méhnyak megrövidül, és tágulni kezd. Először szülőnél előbb a belső méhszáj nyílik meg teljesen, majd a külső méhszáj kezd tágulni, többedszer szülőnél a sorrend épp fordított. A kitolási szakasz akkor kezdődik, amikor a méhszáj teljesen eltűnt. Normális szülés esetén ez többnyire lassan, fokozatosan megy végbe, a szövetek és izmok folyamatosan alkalmazkodnak a megváltozott körülményekhez. Az anya többnyire érzi, mikor milyen testhelyzet segíti a szülés előrehaladását. A kitolási szakaszban a magzat feje erős nyomást gyakorol a szülőcsatorna falára. Bárhol keletkezhet kisebb vagy nagyobb sérülés, főleg akkor, ha a szülést valamilyen formában siettetik. Előfordul, hogy kézzel tágítják a méhszájat, ami épp a nagy sérülésveszély miatt nem tartozik a szakmailag támogatott eljárások közé. Az is fokozza a méhszájsérülések kockázatát, ha az orvos a kismama hasát nyomva, megtámasztva „segíti” a szülést. Akkor is repedhet a méhszáj, ha még a tolófájások megindulása, a méhszáj eltűnése előtt nyom a kismama, mert székelési ingert érez, és akkor is, ha felszólítják a nőt arra, hogy erőteljesen nyomjon, s a természetes fájásokat oxitocin-infúzióval erősítik. A repedések legtöbbször valóban „3–9 óra irányban” keletkeznek, ami azért veszélyes, mert itt jelentős érhálózat található, tehát a vérzés esélye is nagy. Ha csak felszínes a sérülés, az orvosnak nincs teendője, a kisebb sebek néhány nap alatt begyógyulnak. Mélyebb repedéseknél elengedhetetlen a varrás, hiszen ez csillapítja a vérzést, és segíti a sebgyógyulást. Természetesen gátmetszéses szülés után ilyenkor látják el a gátsebet is. Ma már többnyire felszívódó fonalakat használnak. A hüvely öltései két-három héten belül kipotyognak a gyógyulás folyamán, a gátvarratot, ha csomós öltésekkel varrják, a negyedik-ötödik napon távolítják el.

A betapintás nem kötelező
Szülés után csak akkor szükséges a méh belsejébe nyúlni, ha a lepény nem tud magától leválni (úgynevezett „szívósan tapadó lepény” esetén), illetve ha feltételezhető, hogy a lepény egy darabja a méhben maradt. Akkor is szükség lehet erre a beavatkozásra, ha az orvos a szokásosnál erősebb vérzést tapasztal, vagy ha műtéti heg található a méhen. Ilyenkor ugyanis ellenőrizni kell, nem vált-e szét szülés közben a régi heg. A méh kézzel vagy műszerrel való kitisztítását méhűri betapintásnak nevezik. Ezt az eljárást – mivel fájdalmas – a szakmai kollégium ajánlása szerint altatásban, vagy a szülés alatti epidurális érzéstelenítést kihasználva szokták végezni. Különös figyelmet kell szentelni a sterilitásnak, hiszen a lepény tapadási helye friss sebfelület, mely könnyen elfertőződhet, ha kívülről kórokozók kerülnek bele. Műszeres betapintás esetén egy erre a célra kifejlesztett eszközzel (Bumm kanál) tisztítják le a méh belső felületét. Ha a lepény ép, és a vérzés mértéke elfogadható, nincs szükség beavatkozásra: a legjobb, amit a szülést kísérő szakember tehet, hogy segíti az anyát a szoptatásban. A mellbimbót érő szopási inger hatására ugyanis a szervezet maga állít elő a méh összehúzódását és a vérzés csökkenését elősegítő hormont.

A WHO (Egészségügyi Világszervezet) Regionális Hivatalának összefoglaló jelentése a méhüreg szülés utáni rutinszerű átmosását és kézzel való ellenőrzését (manuális méhűri betapintás) a megszüntetendő eljárások közé sorolja. Az eljárás általános alkalmazásának létjogosultságát tudományos tények nem támasztják alá. (A „rutinszerű” azt jelenti ebben az összefüggésben, hogy mindenkinél elvégzik, tekintet nélkül arra, hogy mutatkozik-e bármiféle szövődményre utaló jel.)

Eltérő gyakorlat
Vannak olyan osztályok, ahol minden szülés után elvégzik a műszeres betapintást, és vérzés megállító vagy vérzéscsillapító méhszájöltést tesznek be. Ezzel nem csak a lepény teljes kiürülését akarják ellenőrizni, hanem a gyermekágyi vérzés mennyiségének csökkentése is cél – mondja szaktanácsadónk, dr. Boros Judit. – Az első munkahelyemen, a salgótarjáni kórházban rutinszerű műszeres betapintást nem végeztünk, mert tartottunk a felesleges fertőzési kockázattól. Ha mégis szükség volt erre az eljárásra, csak műtéti bemosakodás után, kizárólag kézzel történt. Én a mai napig úgy gondolom, a megszületett lepény alapos áttanulmányozása biztonságos megoldás, a betapintás már a helyzet túlbiztosítása. Másrészt a szoptatás kiváló méhösszehúzódást és visszaalakulást segítő természetes módszer. Nem állnak rendelkezésünkre olyan adatok, amelyek a rutinszerű betapintásról bizonyítanák, hogy csökkenti a gyermekágyban fellépő túlzott vérzés vagy gyulladás veszélyét. Sajnos a leggondosabb eljárás mellett is előfordul mindkét módszer esetében, hogy egy bent maradó lepénydarabka gondot okoz. Erre láz, kellemetlen szagú folyás hívja fel a figyelmet. Ilyenkor altatásban kerül sor a méh kiürítésére és fertőtlenítő folyadékos átmosására.

Sietség nélkül
Tizenhét év klinikai gyakorlatom alatt a Szegedi Női Klinikán egy alkalommal sem végeztek ok nélkül ilyen beavatkozást – mondja dr. Geréb Ágnes szülész-nőgyógyász. – Számomra is az újdonság (leforrázó) erejével hatott, amikor tizenhárom évvel ezelőtt itt, Budapesten szembesültem azzal a gyakorlattal, hogy néhány klinikán, illetve kórházban a méhet az épen, hiánytalan burkaival megszületett lepény ellenére fertőtlenítős folyadékkal átmossák, kézzel áttapintják, és/vagy eszközzel kikaparják. Mindig reménykedem abban, hogy veszélyei és kellemetlen velejárói miatt ezt a beavatkozást ma már kizárólag akkor alkalmazzák, amikor gyanú van arra, hogy a méh üregében bent maradt valami, tehát a beavatkozás kockázatát a várható gyógyulás érdekében vállalni kell.
A lepénydarab bent maradására nagyon kicsi az esély, ha megszületését nem siettetik. Otthonszülésnél ezt a folyamatot sem szoktuk sürgetni, nem húzzuk ki a még tapadó lepényt a köldökzsinórnál fogva, így szinte ki van zárva, hogy a lepényszövet nem épen, teljes egészében távozzék. Abban az egy-két esetben, amikor ez mégis előfordult, kórházba szállítottuk a kismamát, ahol szakszerűen ellátták.
A szegedi klinikán nem volt általános a méhszáj kézzel való tágítása sem, így ritkább volt a méhszájrepedés is. Azoknál a szüléseknél, ahol sem gyorsító gyógyszert (oxitocin-injekció vagy -infúzió), sem kézzel való tágítást nem alkalmaznak, a testhelyzet is szabadon változtatható a vajúdás során, és az édesanyát nem késztetik nyomásra a méhszáj eltűnése előtt – számomra nehéz elképzelni, mitől is keletkezne ezen a területen sérülés.