Sorozatos mulasztás, nemtörődömség, szakmailag érhetetlen lépések miatt nem sikerült megakadályoznia a szociális rendszernek azt, hogy éhen haljon egy gyerek, akitől a szülei megvonták a táplálékot. Székely László alapjogi biztos szerint a halálesetben a jelzőrendszeri tagok hibái közvetve szerepet játszottak.
Székely László az Agárdon 2013 tavaszán halálra éheztetett másfél éves gyermek ügyében folytatott korábbi vizsgálatot lezáró jelentésében a szaktárcát kérte, hogy a megelőzés érdekében fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének, az elutasítás következményeinek jogszabályban rögzítését. Ezt a miniszter szükségesnek is tartotta, de intézkedés azóta sem történt.
A Gyöngyösön elhunyt kisgyermek szülei már a terhesség idején, majd a szülés után is visszautasították a védőnői ellátást, a gyermekjóléti központ szolgáltatásait, és a gyámhatóság idézéseire sem jelentek meg. A vizsgálat szerint a védőnő maradéktalanul eleget tett jelzési, együttműködési kötelezettségének, ő nem követett el mulasztást. Ezzel szemben a háziorvos, bár tudott arról, hogy a gyermek alultáplált, annak súlyfejlődését csupán a bemondás alapján rögzítette, s arról tájékoztatta a gyámhatóságot, hogy a gyermek nevelése, gondozása a szülők részéről biztosított. A veszélyeztetettségére vonatkozó első jelzését csak hónapok múlva, elkésve tette meg. A késlekedésért a háziorvos fegyelmi felelősségre vonását kéri az alapjogi biztos.
A gyámhatóság hónapokig nem lépett, majd szabálytalanul folytatta le a védelembe vételi eljárást, a megszüntető végzésében pedig a gyermekjóléti központot értelmetlen, felesleges és indokolatlan módon az érintett család alapellátásban való további gondozásra hívta fel akkor, amikor a központ huzamosabb ideje a kapcsolatot sem tudta felvenni a családdal.
Az ombudsman szerint a tragikus eset rávilágít arra, hogy a jelzőrendszeri tagok érdemi együttműködése lehet az egyetlen járható út, hiszen egyedi és elszigetelt próbálkozásaik az együtt nem működő szülők és családok esetében komoly kockázatokkal és következményekkel járnak.