Gyakran hallani, hogy valaki azt állítja, neki nagyon magas a fájdalomküszöbe. Tényleg van ilyen? Egyáltalán honnan tudja valaki, hogy jól bírja a fájdalmat?
Ez az érzés általában addig tart, ameddig valójában nem találkozik az ember egy komolyabb fájdalommal, akkor lecseng ez a gondolat. Nagyon jó példa erre egy volt páciensem, akit bokatöréssel műtöttek, és mellesleg érdeklődött a keleti gyógyászat iránt. A műtét előtt mondta, hogy nem kér semmilyen fájdalomcsillapítót, mert majd „lemegy alfába”, vagy ha nem, akkor más módon uralja a fájdalmat. Megbeszéltük, hogy ha mégis kellene valami, szóljon. Pár óra múlva vitték át a műtőbe, és már akkor kérte, hogy amit eddig beszéltünk, azt felejtsem el, teljes érzéstelenítést kér. A stressz és a félelem sokszor legyőzi az előre kigondolt elképzeléseket, tipikusan ilyen helyzet például a szülés.
Nagyon sok nő úgy indul neki a szülésnek, hogy nem fog kérni fájdalomcsillapítót, de az esetek többségében a vajúdás szakaszában elhangzik az a mondat, hogy »adjanak bármit, ami van«.
A fájdalom vagy az elképzelt fájdalom képes hirtelen felülírni mindent.
De olyan is megesik, hogy a nagyon erős fájdalmat sem érzi meg valaki. Erre is van egy érdekes példám: sok évvel ezelőtt amerikai katonák golyózáporba kerültek, de a helikopter már várta őket elérhető távolságban. Befutottak a több méterre álló helikopterbe, majd a gép felszállása után nagyon örültek, hogy mindenki túlélte, amikor az egyik katona odaszólt a másiknak kb. 20 perc utazás után:
– Figyelj csak, neked vérzik a combod, nem fáj?
– Ja, most, hogy mondod, de.
A tábori kórházba érkezés után, amikor megvizsgáltuk és elláttuk a sebet, kiderült, hogy a srác combcsontját átlőtték, ami gyakorlatilag egy combcsonttörés, ő pedig mégis odaszaladt a helikopterhez, majd 20 percet utazott mindenféle panasz nélkül. Ebben a kiélezett helyzetben az elsődleges szempont a túlélés, a menekülés, ami egyrészt óriási figyelemelterelést jelent, másrészt pedig nagyon sok olyan anyagot szabadít fel az agyban, ami ilyenkor befolyásolja, háttérbe szorítja a fájdalomérzékelést. Az agyunk tehát képes a fájdalom vagy a vélt fájdalom felerősítésére, illetve annak tompítására, elnyomására is.
Bár nagyon kellemetlen, de azért a fájdalom mégsem egyértelműen rossz dolog. Van oka és célja is.
Így van, a fájdalom tanító szerepű. Ezáltal tanuljuk meg, hogy mi az, ami minket károsít, amitől óvakodni kell. Régi megfogalmazás, hogy minden szövetkárosító vagy potenciálisan szövetkárosító inger fájdalmat fog generálni. Az első érzéstelenítést 1846-ban végezték, de nem terjedt el széles körben, mivel utána még évtizedekig ment a csata a vallási, etikai és az orvostudományi szempontok között. A vallási oldal azzal érvelt, hogy a fájdalommal csak Isten rendelkezhet, etikai szempontból az volt a kérdés, hogyan lehet elaltatott betegen operációt végezni, míg a korabeli orvosok nagy része azt gondolta, hogy a fájdalom csillapítása csökkenti vagy visszatartja a gyógyulási folyamatot. De nem is kell ennyire régre visszamenni. Kisgyerekként biztos sokan hallották, hogy „azért fáj, mert nő a csontod”, vagy hogy „most gyógyul a seb”. Régebben a gyógyulás és a fájdalom annyira összekapcsolódott a köztudatban, hogy azt gondolták, ha nem fáj a seb, nem is fog gyógyulni. A fájdalom mindenesetre nem fekete vagy fehér. Amikor egy kint hagyott szöges deszkába belelép az ember, nagyon sok minden aktiválódik: azonnali reflexválasz, elhárítás, az érzelmeket és hangulatokat befolyásoló központok, az emlékek, hogy ki és miért hagyta ott a szöges deszkát, és hogy a múltkor, amikor ez volt, az milyen következményekkel járt, aztán a beszédközpont az érzelmek és hangulatok azonnali kifejezésére, mint amilyen például a káromkodás, majd az események megmagyarázása, a kommunikáció. De egy azonnali stresszreakció is indul, ami a sérülés súlyosságától, a habitusunktól, a környezetünk reakciójától, a neveltetésünktől, a pillanatnyi hangulatunktól, a korábbi tapasztalatainktól, a napszaktól és még sok egyéb faktortól függően rövidebb vagy hosszabb idő alatt lecseng. A fájdalom tehát rendkívül összetett jelenség.
Miért van az, hogy míg valakinek egy műtét „meg se kottyan”, más a poklok poklát éli át miatta?
Eltérő az is, ki milyen pszichés tartalékokkal, hozzáállással indul neki egy-egy megmérettetésnek. A családi háttér, a tapasztalat, a hozzáállás mind számít. Erősíti a fájdalomelnyomó rendszert az, ha valaki pozitívan áll a dolgokhoz. Ennek a pszichés háttérnek is megvan az objektív vetülete, mert agyi struktúrákat befolyásol az érzelmeivel a beteg – olyan anyagok szabadulnak fel, amik nem engedik meg, hogy túlzottan nagy fájdalom jelentkezzen. Ha viszont a beteg pszichés hozzáállása megváltozik, ha pesszimistán áll az egész műtéthez, ha nagyon fél, akkor egy vénaszúrás is nagyon fájdalmas tud lenni. Ez hasonló ahhoz, mint amikor a kisgyerekek látják az oltáshoz használt tűt, és keservesen sírnak, míg ha úgy adja be az orvos, hogy a gyerkőc nem látja a tűt, szinte meg sem érzi a szúrást.
Védőoltást kapnak egy nyíregyházi általános iskola tanulói (Fotó: MTI / Balázs Attila)
Lehet a fájdalmat objektív módon mérni?
A fájdalmat magát nem tudjuk mérni, sem az intenzitását, sem a minőségét. Rengeteg ilyen irányú kísérlet dőlt dugába. Van azonban néhány érdekesség: ha egy páciens elmondja, hogy milyen fájdalmai és hol jelentkeznek, egy funkcionális MRI-vel látni lehet, hogy hol milyen agyterületek aktiválódnak. A krónikus fájdalommal küzdő betegnél egy adott agyterület megvastagszik vagy épp elvékonyodik. Egy érdekes kísérlet során egy egészséges ember végighallgatta egy fájdalommal küzdő beteg történetét, s közben mindkettőjük agyát funkcionális MRI-vel figyelték. Kiderült, hogy ugyanazok az agyterületek aktiválódtak az egészséges hallgatónál, mint a beteg beszélőnél. Ez azt jelenti, hogy az érzelmeink segítségével teljesen át tudjuk venni a fájdalmat. Ebből pedig az következik, hogy a fájdalom az agyban keletkezik. Régebben azt gondolták – még mi is így tanultuk az egyetemen –, hogy van egy szenzoros és egy motoros kéreg, a motoros kéreggel mozgatunk, a szenzoros pedig érzékel. Kiderült azonban, hogy a motoros kéreggel is érzékelünk. Van egy kortexünk, azaz a szürkeállományunk, amely gondolkodó, tudatos emberré tesz minket, itt tudatosodik a fájdalom, és van egy szürkeállomány alatti terület, amely rendkívül bonyolult, és felöleli az összes érzelmi, hangulati, vegetatív, fájdalomerősítő és -gyengítő funkciót. Korántsem igaz az, hogy a fájdalom csak a talamuszban képződne, és szinte fel sem lehet sorolni, hány kéreg alatti struktúra vesz részt a fájdalom érzékelésében, érzelmi, hangulati színezetében.
Egy biztos: ok nélküli fájdalom nincs, valaminek lennie kell a háttérben.
Például rengetegféle fejfájás van: létezik fizikai behatások okozta fejfájás – amilyen például a napszúrás is –, de a fejfájás könnyen lehet akár egy dehidratációra adott válasz is. Ez egy jel. Ha egy kalapács ráesik valakinek a lábára, az akutan fáj, ennek tudjuk az okát, de még mindig két választás van: elmenjen-e orvoshoz, vagy házi kezelésbe fogjon az illető, elkezdjen fájdalomcsillapítót szedni, vagy borogatást alkalmazni, mert első ránézésre nem lehet megállapítani, hogy eltörött-e a lábujja, vagy sem. Ha kicsit sem csillapodik, vagy két-három nap múlva is be van duzzadva, lilul, fáj, akkor el kell menni, szakszerű ellátást kell keresni a további problémák megelőzése érdekében. Szinte minden fájdalom, ami a semmiből jelentkezik, jelzés, melynek kivizsgálása, a fájdalom okának felkutatása sokkal célravezetőbb, mint a következő benzinkúton gyorsan venni egy fájdalomcsillapítót.
Ha valaki nagyon sok fájdalomcsillapítót szed, kialakulhat rezisztencia?
Létezik ilyen. Eddig akut fájdalmakról beszéltünk, itt azonban szót kell ejteni a krónikus fájdalmakról is. A három hónapot meghaladó fájdalom számít krónikus panasznak. Az akut fájdalomnak az az evolúciós szerepe, hogy védje a szervezetet, a krónikus fájdalomnál nincs ilyen. Viszont megváltoztatja a beteg hangulatát, étvágyát, a kapcsolatait, az élet minden területére kihatással van. Ez már önmagában egy betegség. Ilyenkor az ember pszichéje is megváltozik. Aztán jönnek a fájdalomcsillapítók, kezdetben a vény nélkül kapható, alacsonyabb hatóanyagtartalmú készítmények, amikkel ideig-óráig el lehet nyomni a tüneteket, de egy idő után erősebb fajtára kell váltani, a fájdalom pedig az esetek jelentős részében ugyanúgy megmarad. Az, hogy ilyenkor a fájdalmat a háttérben lévő betegség tartja fent, vagy a családi, munkahelyi légkör, az adott élethelyzet vagy maga az emberi psziché, azt már nem lehet tudni. Nagyon sok minden befolyásolja.
A fájdalomcsillapítóktól való függőség is egy elég komoly probléma.
Az ópiáttartalmú fájdalomcsillapítók esetében a legnagyobb ez a veszély. Amerikában pár évtizede nemcsak a tumoros betegek kaptak erős kábító hatású fájdalomcsillapítókat, hanem a mozgásszervi betegek is, így aztán óriási mértékben megnőtt a kábító fájdalomcsillapítók fogyasztása. Magyarországon arra törekszünk, hogy ha nem okvetlenül szükséges, ne adjunk ilyen fájdalomcsillapítókat, ha pedig mégis szükség van rá, akkor a lehető legkisebb dózistól kezdjük el emelni a hatásos szintig, aztán próbáljuk megtartani ezt a dózist, esetleg más kiegészítő gyógyszerekkel. De mellette igyekszünk mozgással, jógával és pszichés kezeléssel enyhíteni a beteg panaszain. Nagyon gyakran mondják a páciensek, hogy milyen jó, hogy ilyen sok dolgot megkérdezünk tőlük a rendelésen, milyen jó, hogy el tudják mondani a bajaikat. Azt gondolom, az emberek nyitottak lennének a pszichés kezelésre, szükségük is lenne rá, mégsem mernek a társadalmi megítélés miatt belevágni.
A gyógyszeres fájdalomcsillapításnak milyen következményei lehetnek hosszú távon?
Sajnos nagyon sok káros következménye lehet, a máj, a vese, a gyomor-bélrendszer lehet érintett, de sok más szervrendszert és funkciót is befolyásolhatnak a fájdalomcsillapítók, így a véralvadást, a légzést is. A kis hatékonyságú, vény nélküli gyógyszerek esetében a beteg nem áll orvosi kontroll alatt, senki sem ellenőrzi, hány darabot és milyen gyakran vesz be. Statisztikai adatok szerint Amerikában a nem szteroid gyulladáscsökkentők – mint például a diklofenák – állnak a legtöbb gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos halálozás hátterében. Nagyon sokan kapnak gyomor-bélrendszeri vérzést tőle. Ha ezt nem ismerik fel időben, a beteg kaphat egy nagyobb vérzést, amit nem lehet már uralni, és intenzív kezelés nélkül akár halált is okozhat. A veseelégtelenségek hátterében 70 százalékban a diklofenák fogyasztása áll. Ezt szoros kontroll alatt kellene tartani, de az orvosi köztudatba csak nemrég került be, hogy ezek a készítmények a kardiovaszkuláris rendszert is károsítják. Természetesen vannak másfajta gyógyszerek, de az is igaz, hogy nem lehet minden negatív hatást kiküszöbölni: ami egy szempontból jó, az más szempontból káros. De ezekhez mindenképpen orvosi kontroll szükséges.
Létezik olyan, hogy valaki egyáltalán nem érez fájdalmat?
Igen, egy veleszületett genetikai rendellenesség következtében előfordul. De nagyon ritka, 20-30 esetet diagnosztizáltak a világban összesen, ennyi, amiről tudomásunk van. Ezek a betegek is éreznek hideget, meleget, nyomást, de nincs meg náluk az a határ, ami már egyértelműen fáj. A többségnél egy nyomás, feszítés egy darabig nem okoz gondot, egy bizonyos ponton túl viszont már kiabál az ember, és automatikusan elrántja a kezét – a test így jelez, hogy innentől már baj van, szövetkárosító a tevékenység. Akiknél nincs meg ez a határ, azok a normális napi tevékenység, sport, játék közben nem egyszer súlyos sérüléseket szenvednek, melyek miatt az életminőségük és az életkilátásaik is romlanak.
A 71 éves Jo Cameron egyike azoknak, akiknél az orvosok felfedezték azt a genetikai rendellenességet, amelynek következtében egyáltalán nem érez fájdalmat az ember. Egy konyhai balesetnél derült ki, hogy észre sem vette égési sérüléseit (Fotó: Peter Jolly / REX)
A beszélgetés elején leszögeztük, hogy a fájdalomnak mindig van oka. De mi a helyzet akkor a misztikusan hangzó fantomfájdalommal?
Igen, a fájdalomnak mindig oka van, és a páciensek általában oda is lokalizálják a fájdalmat, ahol a baj van. Fantomfájdalomkor pedig éppen az fáj, ami nincs. Például lábamputáció után a beteg úgy érzi, hogy mintha tudná mozgatni a levágott ujjait. Aztán kialakul egy fájdalom, de nem a csonk fáj mint sérülés, hanem a sarka, a lába. De nincs is lába, akkor honnan jön a fájdalom? Az ok az a rengeteg impulzus, ami hónapokon, éveken keresztül a beteg lábból érkezett az agyba, ami megbontotta az idegrendszer integritását. A plasztikus idegrendszer fájdalomerősítő és fájdalomelnyomó egyensúlya felborult. Amikor végül levágják a beteg lábat, nincs szükség arra, hogy a perifériáról konkrét inger menjen be a központba, a gerincvelő és az agy mégis fenntartja az érzékelést és ezzel együtt a fájdalmat is.
Szintén gyakori jelenség nőknél, hogy emlőabláció (hőenergiával történő daganatpusztítás – a szerk.) után 12 hónapnál hosszabb ideig tartó fájdalom alakul ki. Törekszünk arra, hogy ahol csak lehet, szúrjunk egy idegblokádot, lehetőleg ultrahanggal felkeresve az adott idegi struktúrákat, hogy eleve meggátoljuk a fájdalmas impulzus gerincvelőbe indulását. Ha ugyanis nem indulhatnak el ezek az impulzusok, az agy bizonyos területei nem kapnak jelzést, és nem generálódik tovább a folyamat. Úgy látjuk, hogy ez a módszer csökkenti a fantomfájdalom előfordulási esélyét, és a műtét utáni elhúzódó fájdalom kialakulásának valószínűségét is.