Dr. Cseh Imre professzor, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar dékánhelyettese, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika: a császármetszésnek előnyei mellett számos hátránya is van.
Messze nem bizonyított, hogy a császármetszéseknek szerepe van a magzati veszteségek és az újszülöttkori megbetegedések megelőzésében. Ugyanakkor arra sem lehet pontosan válaszolni, hogy lehet-e, illetve kell-e csökkenteni a császármetszések arányát. Valószínű azonban, hogy biztonságos csökkenést várhatnánk akkor, ha idősebb, tapasztaltabb szakembert vonnánk be a konkrét eset elbírálásába. Amerikai tapasztalatok szerint négy százalékkal kevesebb császármetszés volt azokban az intézményekben, ahol a műtétet konzultációnak kellett megelőznie.
A császármetszések számának csökkenésére irányuló erőfeszítéseket elsősorban a kis kockázatú, még nem szült terhesekre kellene koncentrálnunk, mert ebben a csoportban különlegesen magas a császármetszések száma. Egy amerikai felmérés során összegyűjtötték a műtétet legjelentősebben befolyásoló tényezőket, s az derült ki, hogy először szülő nőknél korábban állítják fel a császármetszés javallatát. Igen jelentős befolyásoló tényező a pereskedéstől való félelem – vagyis a császármetszés elvégzése után már nem vádolhatják az orvost azzal, hogy elmulasztotta a műtétet, pedig szükség lett volna rá.
A műtéti szülésen egyszer már átesett nőknél a jelenleginél nagyobb arányban történhetne hüvelyi szülés.
Az anyákat fel kell világosítani arról, hogy a még be nem következett, de elképzelhető szövődmény miatti, úgynevezett elektív császármetszések a gyermek és anyja számára is jelentős kockázattal járnak.
A császármetszés szövődményei
Szorosan a műtéthez kapcsolódva jelentkezhet súlyos vérzés, fertőzés, vérrögképződés indulhat meg. Még a legtapasztaltabb orvossal is előfordul, hogy műtét közben megsérti a hólyagot vagy a beleket, hiszen a hólyag eredetileg a méhhez van nőve, s ahhoz, hogy a babához hozzá lehessen jutni, előbb le kell fejteni róla. A sebgyógyulási zavarok, hegszétválások, az úgynevezett steril sebgyulladások a legenyhébb szövődmények közé tartoznak, míg azzal is számolni kell, hogy tizennyolcezer császármetszésre egy halálozás is esik. Említést érdemelnek még a hosszú távú szövődmények: császármetszés után nő a méhen kívüli terhesség, a vetélés és az elöl fekvő lepény kockázata. Sok-sok évvel később, egy esetleg szükségessé váló nőgyógyászati műtét kapcsán jelentkezhetnek további szövődmények is. Például mióma, vagyis jóindulatú méhdaganat műtétje során a hólyag és a húgyvezeték sérülésének kockázata a császármetszés után keletkezett lenövések, összetapadások és hegszövetek miatt jóval nagyobb. A császármetszések utólagos szövődményeinek arányát azért is nehéz megmondani, mert ezeket nem jelentik korrekt módon, nem vezetnek róla statisztikát. Ezért csak tapasztalataimra hagyatkozva állíthatom, hogy minél többedik császármetszésről van szó, annál több problémára lehet számítani.
Ezekkel a veszélyekkel a legmodernebb császármetszési technika mellett is számolnunk kell! Nem csak a koraszülöttekre, hanem az érett újszülöttekre nézve is kockázatot jelent, ha megindult vagy megindított fájástevékenység nélkül végeznek császármetszést. A fájások ugyanis stresszt jelentenek a magzat számára, a stressz hatására beindul saját szteroid-hormon termelése, s ez az anyag segíti majd abban, hogy a külvilághoz alkalmazkodhasson. Fájások hiányában előfordul, hogy az újszülött tüdeje a világrajövetelt követően nem működik megfelelően.
A szülés élettani folyamat
Egyéb orvosi ágazatokkal összevetve az a véleményem, hogy a szülészet esetében nagyrészt élettani folyamatok zajlanak, ezért nem lehet célunk az élettani működés jobbítása, csupán a valóban kóros folyamatok megelőzése és visszafordítása. A császármetszések egy része az élettani folyamatba való beavatkozásnak tekinthető, és nem kóros állapot korrekciójának.
Zoltán Imre professzor, a megelőző császármetszés elméletének nemzetközi tekintélyű megalkotója már nem csupán a közvetlen életveszély elhárításában jelölte ki a császámetszések célját: „a császármetszés javallata a terhességnek vagy szülésnek minden olyan szövődménye, amelyek megoldásában az adott körülmények közt a császármetszés az anya vagy a magzat szempontjából jobb eredménnyel kecsegtet, mint a hüvelyi szülés.”
Dr. Rákóczi István professzor, a budapesti Szent Imre kórház szülészeti-nőgyógyászati osztályának vezető főorvosa: nem a császármetszések számának növelésére kell törekednünk!
A hazai helyzet elemzésekor tanulságos, ha az Egyesült Államok-béli adatokat is figyelembe vesszük:
– a hetvenes években 5,5% volt a császármetszések gyakorisága;
– 1988-ban elérték a 24,7%-ot;
– 1996-ban már csak 20,7% volt ugyanez az arány.
Világosan látható, hogy ma már ritkábban döntenek műtét mellett, s szeretnének további csökkenést elérni. A császármetszések számának növekedése nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket: a magzati halálozás és az oxigénhiányra visszavezethető károsodások száma nem változott, de nőtt az anyai morbiditás (ezen az anyai, műtéttel összefüggő megbetegedéseket, például a lázas állapotot, hasfalgyulladást, szepszist értjük) számának előfordulása.
– Magyarországon is hasonló a helyzet, a császármetszések számának megduplázódása ellenére sem csökkent az oxigénhiány miatt károsodott érett újszülöttek száma.
Hogy miért emelkedik mégis a műtétek száma? Elsősorban a szakmai szemlélet változása miatt. Ma már arra törekednek a szülészek, hogy ne kialakult vészhelyzetben kerüljön sor császármetszésre, hanem inkább megelőzésként. A korábbi szakmai javallati kör elsősorban az oxigénhiányos állapot megelőzése érdekében bővült.
Másodsorban az először szülőkön végzett műtét után már 50%-os a valószínűsége az újabb műtétes szülésnek, így sok császárra csupán emiatt kerül sor.
Harmadrészt a műhibaperektől és jogi következményeitől való félelem is motiválja az orvosokat arra, hogy a császármetszést válasszák. Pedig a valóságban az oxigénhiányos állapotoknak csupán harminc-negyven százaléka keletkezik szülés közben, a többi a méhen belüli életben alakul ki – sokszor utólag sem tudni, miért. A terhesség alatti oxigénhiányos állapot kimutatására jelenleg sajnos nincsenek megfelelő vizsgálati módszerek.
Negyedszer: a személyiségi jogok sajátos értelmezése odáig vezet, hogy egyes kórházakban ma már a szülő nő kérésére is végeznek császármetszést. Külföldi magánklinikákon 70 % körüli a császámetszések aránya.
A császármetszés azonban korántsem veszélytelen!
Nemzetközi adatok alapján a hüvelyi szülés következtében fellépő anyai halálozás és megbetegedések valószínűsége tizedakkora, mint császármetszés után.
Magyarországon is számolni kell egy-két évente a császármetszés után kialakuló elváltozások (például szepszis) miatti anyai halállal.
A császármetszések csökkentése érdekében a következőket kellene mérlegelni:
– Terminustúllépés vagy túlhordás esetén gondosabb mérlegelést kíván, hogy indítsuk-e a szülést. Az éretlen méhszáj mellett megindított szülés gyakran végződik a műtőben.
– A kismamát sokszor rendszertelen fájások mellett is felveszik az osztályra, pedig valójában még meg sem indult a szülése. Ha már bejött, bonyolítsuk le a szülést – mondják sokan. Ez az esetek tekintélyes részében erőltetett, aktív szülésvezetést jelent, ami ugyancsak sokszor végződik császármetszéssel. Az sem elhanyagolható szempont, hogy az orvos hamarabb végez a műtéttel, mint egy elhúzódó szüléssel.
– Császárra sokszor azért kerül sor, mert a kismama nagyon elfárad, nem bírja már a fájdalmakat. A szülész is elfárad. Ilyenkor jótékony hatású a korszerű fájdalomcsillapító eljárás, az EDA – feltéve, hogy a nap huszonnégy órájában hozzáférhető, hiszen segítségével gyakran mégis természetes módon zajlik le a szülés, a fájdalom megszűnése miatt a szülő nő ugyanis megnyugszik.
– Nagyon fontosnak tartom a szülő nő kiegyensúlyozott tájékoztatását. Ha az orvos csak ijesztegeti, megfélemlíti a várható szövődmények ecsetelésével, s nem mondja el az érem másik oldalát, valóban tovább fog növekedni a műtétek száma. Igen lényeges, hogy a szülés segítői, a szülésznő, az orvos, a partner az anya önbizalmát erősítsék. Tudományosan is alátámasztották, hogy a mechanikusan vezetett szülések kétszer olyan gyakran végződtek császárral, mint annak a csoportnak a szülései, akik a szülésznők részéről komoly emberi támaszt kaptak a vajúdás alatt, és hosszas beszélgetések előzték meg a baba világra hozatalát. A beszélgetések során erősítették azt a hitet, hogy hüvelyi úton is meg tudnak szülni.
E szempontokat következetesen végiggondolva a szükségtelen császármetszéseket el lehetne kerülni. Véleményem szerint az összes szülés 15%-ában lenne az optimális császármetszési arány. Természetesen vannak olyan intézetek, ahol a szövődményes terhességek (diabétesz, koraszülések) nagyobb arányban fordulnak elő, s itt természetes, hogy nagyobb számban végeznek császármetszéseket, mint az országos átlag.
Dr. Papp Zoltán professzor, a Semmelweis Egyetem I. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának igazgatója, a Szakmai Kollégium elnöke: a császármetszés gyakoriságának további emelkedése várható.
Klinikánkon a császármetszés gyakorisága 1990-ig 15-20% körüli volt. 1990-ben olyan szülészeti programot hirdettünk meg, mely a császármetszés korábbi javallati körét (lásd keretes összállításunkat) a következőkkel bővítette:
1. a magzati oxigénhiányból fakadó, érett magzatok úgynevezett hypoxiás károsodásának megelőzése idejében elvégzett császármetszéssel;
2. a fekvési (medencevégű) rendellenességgel szövődött koraszülöttek császármetszéssel történő világra segítése;
3. az operálható fejlődési rendellenességgel sújtott magzatok világra segítése császármetszéssel, mivel így jobb általános állapotban kerülhet sor a műtétre.
(Ilyen esetről lapunk 1999. májusi számában olvashattak legutóbb, Luca nyitott hasfallal született, a sikeres hólyagzáró műtétre rögtön a császármetszést követően sor került.)
Programunk következetes végrehajtásának köszönhetően a műtét gyakorisága 30%-ra emelkedett tíz év alatt. Az adat értelmezéséhez tudni kell, hogy klinikánkon progresszív betegellátás zajlik, ami annyit jelent, hogy más kórházakból is hozzánk – vagy a többi klinikára – küldik az anyákat súlyosabb szövődmények vagy koraszülés esetén.
Részben a műtéti gyakoriság emelkedésének köszönhető, hogy az elmúlt tíz évben nálunk jelentősen csökkent az érett súlyú újszülöttek oxigénhiányból fakadó károsodása, a súlyos anyai szülészeti szövődmények előfordulása, az éretten születő gyermekek születés körüli halálozása és károsodása, valamint az 1250 grammnál alacsonyabb súllyal születő koraszülöttek halálozása és károsodása.
Hazánkban az érett újszülöttek közül évente körülbelül háromszázan halnak meg, további százötvenen maradandó agykárosodást szenvednek a magzati oxigénhiány következtében. Éretlen újszülötteknél ez a szám még magasabb: évente országosan mintegy kilencszáz agykárosodott korszülöttel kell számolnunk. Ezeknek az eseteknek egy része megelőzhető a jól szervezett szülészeti ellátással. Ugyanakkor jelenleg a hazai szülészeti ellátásban csak a kifejezett magzati oxigénhiányt tartják mindenütt az azonnali császármetszés indokának, az úgynevezett fenyegető magzati oxigénhiányt sokhelyütt nem. Való igaz, hogy egyes magzatok illetve újszülöttek jó alkalmazkodó-készségüknek köszönhetően császármetszés nélkül is képesek túlélni ezt az állapotot, ezért nem lesz minden elmulasztott műtét következménye agyi bénulás. Ezt a szemléletet azonban véleményem szerint meg kell változtatni, mert abban az esetben, ha a magzat mégsem tud kellőképpen alkalmazkodni, károsodás következik be. Ilyenkor az orvosnak szembe kell néznie a műhiba per lehetőségével. Másfelől az is téves szemlélet, hogy korai császármetszéssel minden veszélyt el lehet hárítani, bár ilyen véleményeket is lehet hallani, s ezért egyes országokban már terjed az a gyakorlat, hogy az anya kérésére indok nélkül végzik el a műtétet.
Nem képzelhető el, hogy minden anya császármetszéssel hozza világra gyermekét, de kétségtelenül számolnunk kell azzal is, hogy egyesek ragaszkodnak a műtéthez. Mindezek alapján megítélésem szerint a császármetszések számának további növekedése várható.
Mikor kerül sor császármetszésre?
Néhány gyakori javallat
Anyai javallatok:
– elöl fekvő lepény okozta súlyos vérzés;
– terhességi mérgezés (toxémia)
– szűk medence
– a méhen végzett korábbi műtét.
Magzati javallatok:
– magzati oxigénhiányra utaló jelek;
– téraránytalanság;
– harántfekvés, bizonyos esetekben a farfekvés;
– korai lepényleválás;
– bizonyos esetekben az ikerterhesség
