Császármetszés igény szerint?

Hír a www.origo.hu -ról: A hírességek közül egyre többen választják a kitűzött szülési időpont előtt körülbelül egy hónappal végrehajtott császármetszést. Ennek célja az, hogy elkerüljék a terhesség utolsó hónapjában a hasfal végleges megnyúlását.

„Az élet nem úgy működik, mint egy italautomata: bedobom a pénzt, kijön a gyerek. A gyereket világra kell hozni. Ha gyereket vállal az ember, vállalja a vele járó örömökkel és kellemetlenségekkel együtt. Azt kellene megérteni, hogy a gyerek nem az ember tulajdona. Ő ajándék, lehetőség az élettől, akit becsülni kell. Nem rendelkezhetünk fölötte.” (Dr. Bálint Sándor szülész-nőgyógyász, Szent Imre Kórház, Budapest)

Elgondolkodtató adatok:

– A császármetszések aránya a nyugati országokban és hazánkban is húsz év alatt a háromszorosára emelkedett (ma 22%).
– Az újszülöttkori agyi károsodások száma alig néhány százalékkal csökkent.
– Brazíliában 46 százalék a császármetszések aránya.
– Több olyan országban, ahol nagyon alacsony a szülés körüli megbetegedések, sérülések száma, a császármetszések aránya nem éri el a 10 százalékot.
– A WHO ajánlása szerint „nincs olyan területe a világnak, ahol a 10-15 százalék feletti császármetszési gyakoriság indokolt lenne.”
– A császármetszés költségei a hüvelyi szüléssel járó kiadások többszörösére rúghatnak.
– Az első császár határt szab a gyerekek számának: három császármetszésnél többet már csak nagy kockázattal lehet végezni.

Egészséges testbe vágni?
Az orvosi indok nélküli, előre eltervezett (elektív) császármetszés kérdése megosztja az orvostársadalmat. Nyugaton – ahol régóta erősebb a verseny a betegekért – számtalan orvos keresi az igazolását annak, hogy a hüvelyi szülés a természet elfuserált találmánya. A fő érv ellene, hogy károsítja a medencefenék izmait, inkontinenciát okoz.

– Nagyon fontos, hogy leszögezzük, kire vonatkozik ez a kérdés – mondja Rákóczi István professzor, a Szent Imre Kórház osztályvezető főorvosa. – Amikor „kért császármetszésről” beszélünk, más elbírálás alá esik az a nő, aki szövődménymentes várandósság után szeretne műtétet, mint az, akinél kisebb-nagyobb problémák miatt az orvos is eleve fontolóra veszi, hogy operáljon-e. Az első esetben egyértelmű a válasz: a császármetszés hasi műtét, ami kimutathatóan veszélyesebb, mint a hüvelyi szülés. Az orvos tehát jogosan utasítja el az ilyen kérést. Természetesen, ha a kismama ragaszkodik az elképzeléséhez, biztosan talál olyan szülészt, aki kötélnek áll.
A professzor szerint az orvos dolga az, hogy mindenre kiterjedő, kiegyensúlyozott felvilágosítást adjon. Ismertetnie kell azokat az érveket, amelyek a műtét mellett, illetve ellene szólnak – a „felvilágosítás” mikéntje erősen befolyásolhatja az anya döntését. Vajon ha a spinális érzéstelenítés és az altatás között kell döntenie, melyiket fogja választani, ha az orvos ezt kérdezi: „Hátba szúrjam, vagy aludni szeretne?”
– Egészséges terhesség után véleményem szerint nem kétséges, hogy a hüvelyi szülést kell előnyben részesíteni. Bizonyos esetekben viszont – amikor van valamennyi létjogosultsága a műtétnek – a szülő nőt is be kell vonni a döntésbe. Ilyen például a korábbi császármetszés utáni szülés. Tudjuk, hogy ilyenkor körülbelül ötven százalék az esélye annak, hogy a szülés hüvelyi úton zajlik le, de figyelembe kell venni az anya véleményét is, hogy megpróbálja a hüvelyi szülést, vagy ismételt császármetszést szeretne. Ritkán előfordul, hogy az előzetes császármetszés után a hüvelyi szülés során a heg szétválik, és ez az anya és a magzat életét veszélyezteti. Ennek gyakorisága 0,5-1,5 százalék. A másik ilyen eset a magzat farfekvése. Első szülésnél jobbak az esélyek, ha császármetszést végzünk. Többedik szülésnél már nincs komolyabb rizikó, mégis sokat nyom a latban az anya véleménye. Ha a műtétet választja, a kórlapon rögzítjük, hogy ez az ő kérésére történt.

Lehetséges szövődmények

Kóros esetben a hüvelyi szülésnek is lehetnek szövődményei, ezek megelőzésére számtalan eszköze van az orvostudománynak – többek között a császármetszés. Ha viszont minden rendben van, vajúdás közben sem merülnek fel nehézségek, és a szülés folyhat a maga módján, a maga természetes ütemében, akkor csak ritkán okoz maradandó károsodást. A medencefenék izmainak megnyúlására lehet számítani – ami szexuális problémákhoz és vizelettartási nehézségekhez vezethet –, ezek azonban – általában – átmeneti gondok.
A császármetszés lehetséges szövődményei számosak, hiszen itt a műtét és az érzéstelenítés (esetleg altatás) veszélyeivel – ha ritkán is – egyaránt számolni kell.
– Császármetszés után gyulladás jöhet létre a műtét által érintett területeken. Komolyabb esetben szepszissel (az egész szervezetre kiterjedő fertőzéssel) is meg kell küzdeni. A császármetszés természetéből adódóan a hüvely kórokozói (a hüvely nem steril!) a méhen és a szabadon álló hasi szerveken följuthatnak egészen a hasfalig. Létrejöhet bélelzáródás a lelassult bélműködés és helyi gyulladás miatt. Nagyobb a trombózis (vérrögképződés) veszélye is, ugyanúgy, mint bármely más műtétnél. Ma már viszonylag ritkák az ilyen szövődmények, de egészséges nőt egyik veszélynek sem tenném ki szívesen ok nélkül. A császármetszés további veszélye abban rejlik, hogy növeli a következő terhességek és szülések kockázatát. A méhen ejtett metszés hege a következő terhességnél nehezíti a lepény megtapadását, császármetszés után gyakoribb a lepényleválás, és növekszik a különböző lepényi tapadási rendellenességek gyakorisága. Ezeket a lehetőségeket mind figyelembe kell venni, amikor valaki kényelmi, esztétikai vagy más okból császármetszést kér – mondja Rákóczi professzor.

Rutinműtét lett
Hatvanegy évvel ezelőtt, amikor születtem, veszélyes, nagy műtét volt a császármetszés, amire csak végszükség esetén szánta rá magát az orvos –

mondja Dr. Krasznai Péter kandidátus, szülész-nőgyógyász főorvos. – Óriási fejlődés ment végbe az elmúlt években, s ennek köszönhetően a műtét anyai veszélyei töredékükre csökkentek. Az antibiotikumoknak köszönhetően ritkán fordul ma már elő fertőzéses szövődmény, a varróanyagok, a Misgav-Ladach műtéti technika és az anesztézia korszerűségének köszönhetően kórházunkban pár órával műtét után felkelhetnek a kismamák, és képesek arra, hogy ellássák kisbabájukat, a negyedik napon pedig haza is mehetnek. Nem véletlen, hogy egyre gyakrabban találkozunk azzal a világszerte tapasztalható jelenséggel, hogy a szülő nő eleve császármetszéssel szeretne szülni. 2002 nyarán Norvégiában olyan konferencián vettem részt, melynek előadói éppen ezzel a témával foglalkoztak. Sok a vitás kérdés, s valóban nem mondhatjuk, hogy a szülészek egy véleményen lennének például az elektív császármetszés megítélésében. Én azonban úgy látom, hogy jobb eredmény várható attól a műtéttől, amelyet megfelelően kivizsgált, előkészített páciensen, a személyzet számára optimális időpontban, még a fájások megindulása előtt, tehát nem kialakult vagy fenyegető vészhelyzetben hajtanak végre. Az érett, egészséges magzatot pedig manapság nem éri számottevő hátrány amiatt, hogy császárral születik. Nemrégiben olvastam egy amerikai szülész emlékirataiban, hogy azt még sosem bánta meg, ha császármetszés mellett döntött, de azt már sokszor, hogy mégis hüvelyi szülés mellett voksolt. Ez a gondolat nemcsak arra világít rá, hogy a szülésnek számtalan, előre nem látható szövődménye lehet, hanem arra is, hogy a császármetszés elmulasztása miatt jogi következményekkel is számolnia kell az orvosnak. Azért még senkit sem pereltek be, mert császármetszést hajtott végre. Ráadásul a császármetszés vitathatatlan előnye a szüléssel szemben, hogy semmiféle kárt nem tesz a hüvelyben és a gátizomzatban. Nehéz szülés esetén azonban sokféle szövődménnyel lehet számolni. Felesleges császármetszés? Nehéz volna utólag megmondani, melyik volt az. Nem véletlen, hogy a műtét javallatát Zoltán Imre professzor nyomdokain haladva ma így foglaljuk össze: minden olyan esetben császármetszés mellett kell dönteni, amikor ettől jobb eredmény várható, mint a hüvelyi szüléstől. A világ valószínűleg afelé halad, amit az említett konferencián is megfogalmaztak: a terhesség során mindenkit fel kell világosítani a szülés és a császármetszés előnyeiről, hátrányairól, s ezután meg kell adni a lehetőséget, hogy az anya adott esetben az általa választott szülési mód mellett dönthessen. Tapasztalataim szerint az, aki félelmei miatt nem akar hüvelyi szülést, előbb-utóbb úgyis a műtőasztalon köt ki, akkor is, ha nem volt orvosi javallata a beavatkozásnak.

Tévhitek
– A császármetszés kényelmesebb, hamarabb túl leszek rajta, és nem fáj.
Magára a műtét fél órájára mindez igaz, de a felépülés időszakára közel sem. Legalább egy nap kiszolgáltatott, tehetetlen fekvés követi a császármetszést, és esély van még néhány fejfájással eltöltött napra. A seb gyógyulása pedig több hetet is igénybe vehet.
– A császármetszés kíméletes a baba szempontjából.
A műtét során ma már meglehetősen kis sebet ejtenek (esztétikai szempontok miatt), ezért nem mindig sikerül a babát könnyedén kiemelni. Nem ritka, hogy az anya gyomortájékára nyomást gyakorolnak, sőt, az is előfordul, hogy vákuummal segítik ki a babát a méhből.

Jó a babának?
Ha megkezdődött vajúdás után, szakszerű érzéstelenítés mellett segítik

világra császármetszéssel az érett magzatot, akkor nincs nagy veszélyben az újszülött – a szövődmény kockázata alig nagyobb, mint a normál hüvelyi szülésnél. Az úgynevezett elektív császármetszésnek azonban, amikor a műtétet a szülés megindulása előtt végzik, vannak kockázatai. Előfordul, hogy a magzat érettségét helytelenül ítélik meg, ezért kissé éretlenebb újszülött jön világra. Ebben az esetben nőhet a légzészavar előfordulásának esélye, amire az elektív császármetszés egyébként is fokozott esélyt teremt. Vajúdás alatt a magzatot érő élettani mértékű stressz felkészíti a szervezetét a változások elviselésére, a tüdőt pedig arra, hogy meg tudjon telni levegővel, és a léghólyagocskák levegővel telve is maradjanak. Hüvelyi szülésnél áthalad a magzat teste a szűk szülőcsatornán, a nyomás pedig kipréseli a magzati tüdőben lévő folyadék nagy részét, így könnyebben indul meg a légzés.
Ha a kismamának bármilyen gyógyszert kell adni, annak magzati hatásaival mindig számolni kell. Ha olyankor emelik ki a babát, amikor még magas az anya vérében az altatószer koncentrációja, akkor előfordulhat, hogy a baba légzése bénul, ezért lélegeztetni kell. Néha a gyógyszer „ellenszerét” kell beadni, hogy magához térjen. Napjainkban vannak „biztonságos”, opiát jellegű fájdalomcsillapítók, melyeket néha szülésnél is



alkalmaznak, mert légzésbénító hatásuk csekély. Ezek utóhatása azonban az újszülöttön napokkal később is érzékelhető. Egyes megfigyelések szerint éppen a szopási készséget érinti hátrányosan, a másik lehetséges mellékhatás a hányás és a hányinger. Ezek a gyógyszerek az anya és a baba szempontjából is megnehezítik a korai kapcsolat kialakulását. Ugyanez mondható el a spinális érzéstelenítéssel végzett császármetszésről: a kismama egy teljes napig fekvésre kényszerül. Csak folyamatos és hozzáértő segítséggel tudna az újszülöttel foglalkozni, szoptatni, összebújni. De nincs az a kórház, amelyik minden nő mellé oda tudna ültetni egy szakképzett nővért.
Szaktanácsadó: Dr. Kovács Judit neonatológus gyermekgyógyász adjunktus, Debreceni Egyetem, Női Klinika

Ébren vagy altatásban?
Ma már egyre ritkábban, inkább csak sürgős császármetszés esetén döntenek általános érzéstelenítés, köznapi nevén altatás mellett. A gyógyszert a szülő nő vénájába adják be, majd légcsövébe úgynevezett tubust vezetnek be, hogy lélegeztetését az altatás idejére biztosítsák. Ritka, de nagyon súlyos, nehezen befolyásolható, akár végzetes szövődmény lehet, amikor a tubus bevezetése során fellépő hányinger miatt étel vagy gyomorsav jut a légcsőbe, illetve a tüdőbe. A műtét végeztével egy másik, szintén intravénásan beadott gyógyszerrel „ébresztik” a kismamát. Erre utólag nemigen szokott emlékezni, mert a műtét után általában mély álomba merül, ekkor azonban már segítség nélkül is tud lélegezni. Mellékhatásként émelygés, hányás előfordulhat, s az első felkelésnél szédülésre, ájulásra is számítani lehet.
Jelenleg az altatás mellett a spinális érzéstelenítés a legelterjedtebb Magyarországon a császármetszéseknél. A gyógyszert injekció formájában juttatják a gerinccsatornába, a kemény gerincagyburkon belülre. Hatása öt-tíz percen belül beáll: úgy érzi a kismama, mintha nem is lenne lába. Köldöktől le nincs fájdalomérzékelés, de az érintések érezhetőek maradnak. Hatása a beavatkozás után néhány órán belül teljesen elmúlik, de addig együtt kell élni azzal a furcsa érzéssel, hogy az ember deréktól lefelé mintha nem is létezne, a lábak mozdítása lehetetlen. Gyakori mellékhatás az úgynevezett posztpunkciós tarkótáji fejfájás, mely a műtét után egy-két nappal léphet fel. Speciális, vékony tű használata csökkenti e szövődmény fellépésnek valószínűségét.
A legkorszerűbbnek tartott műtéti érzéstelenítési technika az epidurális érzéstelenítés. Ez a külső szemlélő számára ugyanolyan, mint a spinális: gerincbe adott injekció. A szúrás azonban nem hatol át a kemény agyburkon, hanem vékony katéteren keresztül a körülötte levő epidurális térbe juttatja a gyógyszert. A tű kihúzása után a katéter a helyén marad, így szükség esetén növelhető a gyógyszeradag, sőt műtét utáni

fájdalomcsillapításra is alkalmas, és ez sem utolsó szempont. A két módszer ötvözésére is van lehetőség, ami egyesíti az előnyöket a hátrányok nélkül.
Legtöbbször nem a szülő nő dönti el, melyik érzéstelenítési eljárást fogják nála alkalmazni. Több szempontot is mérlegelnie kell az orvosnak, annyi azonban bizonyos, hogy a gerincközeli érzéstelenítés legalább azt lehetővé teszi, hogy lássuk a kisbabát a születése utáni pillanatban, sőt, talán egy puszira is odanyújtják.
Szaktanácsadó: Dr. Krasznai Péter kandidátus

Műtét után
Megkönnyebbülést jelent, amikor 12-24 óra elteltével eltávolítják a hólyagkatétert, kihúzzák az infúziót, és lábra lehet állni. Az első kiegyenesedés azonban meglehetősen fájdalmas. Sok függ az alkalmazott műtéti módszertől. Minél több szövet sérült, annál nagyobb fájdalmakra lehet számítani. Az új műtéti technikánál nem vágják szét az izomszövetet, és a lehető legkisebbre méretezett vágásokat kézzel tágítják. A fájó műtéti heget nem ajánlatos jegelni, mert a tartós hideghatás hólyaghurutot okozhat. A vizeletürítés kezdetben fájdalmas lehet, ennek az az oka, hogy a hólyagot a műtét során le kell fejteni a méhről, így néhány napig érzékeny marad ez a belső sebfelület. A harmadik-negyedik naptól már lényeges javulás tapasztalható, bár még jó ideig bűvészmutatványszámba megy az egyik oldalról a másikra fordulás, felülés. A tüsszentés, nevetés, öklendezés még jó ideig megríkatja az embert, ezért a viccmesélést tanácsos pár héttel későbbre halasztani. Érdemes joghurtot, kefirt fogyasztani, esetleg gabonafélékkel, búzakorpával keverve, mert ez segíti a bélműködés rendeződését. Szoptatni talán ülve a legegyszerűbb. A metszés helye két-három hétig nagyon érzékeny, de sokkal tovább tart, amíg teljesen gyógyultnak mondhatjuk.

Összeállította: Sződy Judit, W. Ungváry Renáta
Fotó: Eltern, Rátkai Éva