Egyre inkább nem az a lényeg, hogy milyen daganata van a betegnek, hanem az, hogy a molekuláris diagnosztika mit mutat

Tisztázzuk a legelején, hogyan is alakul ki a rák!

Normál esetben is vannak sejtjeink, például a bőrünk sejtjei, amelyek folyamatosan osztódnak, ezért hámlunk például, ilyenkor azonban az osztódások száma korlátozott. Ez az egész életünkben folyamatosan történik, és nagyon bonyolult folyamatok szabályozzák az egyensúlyt, vagyis hogy pontosan annyi új sejtünk szülessen, mint ahány elhalt. A sejtek képesek információkat küldeni egymásnak, például a hormonok segítségével: ezek hatására kezdenek el osztódni az emlők mirigysejtjei, ha tejtermelésre van szükség, ha pedig már nincs, akkor elhalnak. A jelátviteli molekulák a megcélzott sejtek megfelelő receptoraihoz kapcsolódva indítják el az osztódás vagy a programozott sejthalál folyamatát. Ezeket a fehérjemolekulákat – a többi génünkhöz hasonlóan – a génjeinkben tárolt „kódból” olvassa ki a szervezetünk, vagyis ha a génjeink hibásan írják le a folyamatot, hibás fehérje alakul ki, amelyik vagy túlzottan aktív lesz (és ezzel túlzott sejtszaporulatot idéz elő), vagy kikapcsolódik, és így nem lesz képes leállítani az osztódási folyamatot.

Hol tartunk most a rákos megbetegedések kezelésében?

Idén szeptemberben Madridban tartották az európai onkológusok éves konferenciáját, ahol én is meghívott előadóként vettem részt egy olyan panelban, ami a precíziós orvoslásról szólt. A molekuláris diagnosztika, amivel mi foglalkozunk, erősen megváltoztatja, hogy hogyan kezeljük a betegségeket. A konferencián elhangzott, hogy az emberiség egy különleges korszakában élünk orvoslás szempontjából, sok az új gyógyszer, az elmúlt évtizedekben 10-20 daganatellens készítmény került forgalomba, míg 2015-2017 között 47! 2020-ig ez a szám elérheti a 100-at, ami azt jelenti, hogy az évtizedben 100 olyan új készítmény jelent meg, ami célzott gyógyszer vagy immunterápia a daganatos megbetegedések gyógyítására. Ez jelzi, hogy milyen elképesztő a fejlődés. Idén volt az első olyan immunterápia törzskönyvezése, amit a hatóság úgy hagyott jóvá, hogy bármilyen daganattípusban alkalmazható egy molekuláris diagnosztikai tesztre támaszkodva. Nem az a lényeg, hogy milyen daganata van a betegnek, hanem az, hogy a molekuláris diagnosztika mit mutat.

Ha nem a rák típusa a lényeg, akkor mindenkinek hatásos?

Ez a molekuláris diagnosztikai vizsgálat a betegek 4%-ában pozitív, számukra lesz hatásos, a többieknek nem. Ebben az az újdonság, hogy nem a daganattípushoz kötik már a gyógyszert, hanem ahhoz, hogy az adott daganatban mi okozza a génhibát. Az óriási paradigmaváltás megértéséhez azt kell belátnunk, hogy az emberiség történetében először a daganat kialakulásának okait kezeljük, nem a tüneteket és nem statisztikai alapon adunk kezelést, hanem megnézzük, hogy az adott betegben miért alakult ki a rák, és arra adunk egy oki terápiát. Ez hasonló áttörés, mint amikor a tüdőgyulladásra antibiotikumot kezdtek adni, amikor felfedezték, mert felfedezték, milyen baktérium okozza a tüneteket.

Vagyis nem magát a betegséget, hanem az azt kiváltó elváltozást kezeli a gyógyszer?

A molekuláris diagnosztikai vizsgálat azt mutatja meg, miért nincsen immunválasz az adott beteg szervezetében, miért nem pusztítja el a daganatot a szervezet. Ha ezt tudjuk, akkor tudunk olyan gyógyszert adni, ami helyreállítja az immunrendszer működőképességét az adott betegben. De fontos tudnunk, hogy mi a mechanizmus, mert ez a gyógyszer nem hatásos minden beteg számára. A daganatok ellen ugyanúgy, mint a fertőzőbetegségek ellen lesznek, és már vannak antibiotikum jellegű kezelések és célzott vakcinák. És vannak célzott gyógyszerek, amik azokra a genetikai hibákra hatnak, amik miatt elindult a sejtosztódás.

Milyen alapelvek segíthetnek a génhibák szűkítésében?

Az esetek 5-10%-ában mutatható ki örökletes génhiba, ennél sokkal gyakoribb, hogy az életünk során keletkeznek. Most ott tartunk, hogy tudjuk, 600 olyan génünk van, amiben felléphet a hiba. Ezeknek a száma nem változik, állandóan ennyi van jelen a szervezetünkben. Most az az izgalmas, hogy olyan gyorsan nő a gyógyszerek számára, hogy egyre inkább érdemes lesz egyre több gént vizsgálni. Nálunk már elérhető, hogy mind a 600 gént megvizsgáljuk. Egy-két gént az állami rendszerben is megvizsgálnak, ebből sok félreértés van, amikor a beteg érdeklődik a molekuláris diagnosztika iránt, sokszor az a válasz, hogy az már megtörtént. De tudni kell, hogy rutinszerűen általában csak 2-3 gént vizsgálnak meg a 600-ból. Közben megjelentek az országban olyan külföldi, elsősorban amerikai diagnosztikai cégek, akik ajánlanak sokgénes diagnosztikai lehetőségeket, de a mi informatikai rendszerünk és döntéstámogató szoftverünk működik más laboratóriumokban végzett vizsgálatokkal is. Attól, hogy egy diagnosztikai vizsgálat megtörtént, el lehet jönni hozzánk nyugodtan, mert úgy, hogy a vizsgálat már megvolt, az ár is csökken.

DR. PETÁK ISTVÁN A DNS-MOLEKULA SZINTJÉN KERESI A KÜLÖNFÉLE DAGANATOS BETEGSÉGEK ELLENSZERÉT (FOTÓ: ANDERSEN DÁVID)

Ha megvizsgáljuk a 600 gént, kiderül, mi a probléma, és kész?

Ez azért nem ennyire egyszerű. Ha végiggondoljuk, hogy 600 gén van, amiből eddig 4,5 millió mutációt írtak le, és ezek kombinálódnak, megértjük, miért vannak nehéz helyzetben az onkológusok. Már a 600-zal is az a baj, hogy az átlagos előfordulásuk kisebb 1%-nál, ami a klinikai gyakorlatban óriási probléma. Nehéz klasszikus klinikai vizsgálatokat végezni így. Az orvos számára is nehéz, hiszen lassan 100 új gyógyszer lesz, 600 génünk van, amik képesek többféle kombinációban problémát okozni, akkor hogyan dönti el, hogy az adott beteg mutációi alapján milyen kezelést adjon? Éppen a 100 közül melyik gyógyszert és milyen kombinációban adja.

Az orvosok hogyan tudják tartani a lépést ilyen ütemű fejlődés mellett?

Ezt emberi ésszel nem lehet már követni, ezért fejlesztettük ki az informatikai rendszerünket, a precíziós orvosi kalkulátort. Ha az orvos betölti a beteg molekuláris diagnosztikai adatait, a szoftver sorba rakja a gyógyszereket, és hozzá rendel egy matematikai értéket, azt figyelembe vége, hogy milyen relevanciája van. Ilyenkor az történik, hogy az orvos és az onkoteam megvizsgálja, hogy az adott mutációra van-e forgalomban vagy klinikai vizsgálatban gyógyszer. Ha van, azt tudja ajánlani, ha pedig sem forgalomban, sem klinikai vizsgálatban nincsen, akkor mindenképpen hagyományos kemoterápiát fognak javasolni. Mert a protokollnak megfelelő kezelések is hatásosak, és sokkal jobbak, mint a hatástalan célzott kezelések. Megóvjuk a betegeket a hatástalan célzott kezelésektől. Fontos tudni, hogy ezek a célzott kezelések vagy nagyon hatásosak, vagy semennyire.

Mind a 600 gént meg kell vizsgálni, ha eredményt szeretnénk?

Azért próbáljuk meg segíteni ezt a döntést, hogy minél nagyobb biztonsággal tudjuk megmondani, hogy az adott kezelés hatásos lesz-e. Mi egy molekuláris diagnosztikai alapú döntéstámogatást tudunk nyújtani, az orvost és az onkoteamet segíteni tudjuk a döntés meghozásában. A ritkább daganattípusok esetében inkább az összes gén vizsgálatát javasoljuk, mind a 600-ét. Daganatos gyermekek esetében pedig az összes kódoló gént vizsgáljuk, mind a 25 ezret.

Hogyan zajlik a vizsgálat?

Ha onnan indulunk, hogy valaki felveszi velünk a kapcsolatot, akkor egy konzultációra hívjuk, ahova el kell hoznia az összes leletet. Egy részletes konzultáción megbeszéljük, hogy a betegnek tényleg szüksége van-e a kezelésre, végzünk egy állapotfelmérést. Ha úgy ítéljük, hogy indokolt a kezelés, akkor felvesszük a kapcsolatot a kezelőorvossal, aminél mindig az a jó, ha mi kezdeményezünk a kezelőorvosnál. Vannak orvosok, akik ismerik a munkánkat, de vannak, akik nem, és azoknak célszerűbb, ha mi adunk információt.

Maga a vizsgálat milyen elemekből áll?

Általában nem kell új mintát venni, hanem a meglévőt kérjük kölcsön. Abból veszünk pici metszeteket, majd visszaküldjük annak a patológiának, amelyiktől elkértük. Amikor lemetszettük a pici darabokat, akkor kinyerjük a DNS-t, és abban a kívánt géneket szekvenáljuk. Utána megkapunk a laborból egy mutáció listát, ami több száz vagy több ezer lehet, és a molekuláris info-bionikusokból álló csapat kielemzi, hogy ezek közül a mutációk közül melyik felelős a daganat kialakulásáért. Ezt a munkát már a saját fejlesztésű szoftverünkkel végzik el, utána az eredményt megbeszéli egy szakértői csoport, és eldöntik, hogy a beteg állapotát, a gyógyszerek elérhetőségét, a mellékhatásokat figyelembe véve milyen sorrendben javasolják a kezelés. Ez bonyolult döntés, minden beteg mellé ki van rendelve egy esetkoordinátor és egy esetszakértő. A koordinátor a beteggel, a szakértő pedig a kezelőorvossal tartja a kapcsolatot. Közösen alakítanak ki egy véleményt, hogy mit is kellene tenni.

Mennyi idő alatt derül ki, hogy hatásosnak bizonyul-e a kezelés?

Körülbelül 2-3 hónap alatt ki is derül, hogy az adott kezelés hatásos-e. Most a betegeknek úgynevezett dinamikus precíziós megoldást javasolunk, ez azt jelenti, hogy menet közben felül lehet írni az útvonalat, ha az a kezelés, amit először kapott a beteg, nem hatásos, akkor újat keresünk. Ma még a nemzetközi ajánlás az, hogy a betegség diagnózisánál meg kell történnie a molekuláris diagnosztikának, de a betegség első fázisában még legtöbbször a protokoll szerinti kemoterápiát javasolja a team, mert a legtöbb génhiba csak későbbi vonalban van jelen. De ez nem szabad, hogy elkeserítse a beteget, mert nagyon gyorsan jönnek ki új gyógyszerek, valamint a tudás is nő. Ha az első vonal mégsem lenne hatásos, vissza lehet jönni, és újra tudunk tervezni mindent térítésmentesen. Mi azt szeretnénk, hogy minden döntésnél segítse az onkológus munkáját a molekuláris diagnosztika. A sok apró jó döntés összeadódik, és mindig egyre több lehetőség közül választhat a kezelőorvos. Arra van bizonyíték, hogy maga a program előnyös, de adott szakaszokban épp az az előnye, hogy megakadályozza egy hatástalan célzott kezelést. A betegek sokszor olyan reményekkel jönnek, hogy nekik majd nem kell kemoterápia, mert célzott kezelést kapnak. De meg kell érteniük, hogy az ő adott helyzetükben nem az lenne a hatásos, ami sokszor rosszabb, mint a semmi.

Vannak arra vonatkozóan adatok, hogy hányan kapnak célzott kezelést?

A saját eredmények és a nemzetközi tapasztalat is azt mutatja, hogy ha a beteg már a diagnózis után csatlakozik a programhoz, 30%-ban kap valamikor a molekuláris célpontjaira kezelést. A betegek többi részében pedig azért nem kap, mert nem lett volna neki jó, de ez olyan gyorsan változik, hogy mi abban bízunk, hogy a következő években radikálisan nő majd ez az arány.

A rendszerben minél több az adat, annál több a lehetőség is, igaz?

Pont most volt egy olyan tüdőonkológiai konferencia, ahol egy ritka mutáció esetében kiderült, hogy a célzott gyógyszer hatásos volt, amiről korábban azt gondolták, nem hat erre a génhibára. Bekerült az adatbázisba ez az eredmény, innentől kezdve minden ilyen mutációval érkező beteg esetében tudjuk, hogy mit kell adnunk. Nagyon izgalmas, és tényleg az lenne a cél, hogy ez a rendszer tanulhasson ezekből az esetekből. Amikor 3 éve elkezdtünk ezzel foglalkozni, nem tudtuk, hogy a mesterséges intelligencia rendszerek ilyen népszerűek lesznek. Most az látszik, hogy az orvoslásban egyre több mesterséges intelligencia alapú rendszert fogunk felhasználni idővel. A képfelismerő rendszer már képes a tumort azonosítani, hogy véletlenül se fordulhasson elő, hogy a fáradt radiológus nem veszi észre.

Mennyire van szükség az emberi oldalra?

Jelenleg még science fiction lenne azt mondani, hogy az orvost helyettesíthetik gépek, ezek a rendszerek csak az orvos döntését segítik még jó pár évig. Persze elképzelhető, hogy egyre több feladatot vesz át a gép, de ekkor sem fognak eltűnni az orvosok, csak előtérbe kerül majd az empatikus és kommunikációs képességük. Azért nehéz teljesen gépesíteni a rendszert, mert nagyon sok humán szempont van, ami a döntést befolyásolja. Most még a kísérőbetegségek fontos szerepet játszanak. Ha például van egy daganatos megbetegedés, de tudjuk, hogy a betegnek komoly szívelégtelensége is van, felesleges kitenni a borzasztó mellékhatásoknak, ha úgysem a daganata jelenti a legnagyobb veszélyt az életére. De annak a kikalkulálása, hogy a molekuláris profil alapján melyik kezelés mellett áll a legtöbb tudományos érv, sokkal inkább gépi feladat. Jelenleg a szoftver abban segíti az orvos munkáját, hogy ő egyből látja, melyik gyógyszer kapcsán áll rendelkezésre legmagasabb szintű tudományos közlemény, és így már csak annak olvas utána, nem kell feldolgoznia a végtelen mennyiségű információt. A gép azt a kezelést helyezi előtérbe, ami a legrelevánsabb.

 

Akik érdeklődnek a program iránt a molekularis-diagnosztika.hu oldalon találnak több információt a lehetőségekről, daganatokról, mutációkról és arról is, hogy hogyan lehet velünk kapcsolatba lépni.

Tovább