1. A szokásosnál többet iszol, dohányzol vagy eszel?
2. Éjszaka vannak alvási nehézségeid?
3. Ingerlékenyebb vagy, és többet vitatkozol, mint az normális lenne?
4. Vannak problémáid a főnököddel?
5. Neked, vagy a szeretteid közül valakinek volt valami komolyabb betegsége mostanában?
6. Mostanában váltál, vagy szakítottál?
7. Egyre több a családi vita?
8. Tapasztalsz nehézséget szexuális téren?
9. Halt meg mostanában közeli hozzátartozód vagy barátod?
10. Mostanában házasodtál vagy költöztél össze valakivel?
11. Volt a családban mostanában születés vagy terhesség?
12. Vannak anyagi gondjaid?
13. Munkanélküli vagy?
14. Idegesnek, ingerültnek érzed magad? Dühbe gurulsz apróságokon?
15. Naponta több mint három órát nézel tévét?
16. Volt valamilyen összeütközésed mostanában a törvénnyel?
17. Növekedett a határidőid száma és a munkával töltött idő?
18. Költöztél mostanában?
19. Vannak problémáid házastársad családjával?
20. Folyamatos zajnak vagy kitéve otthon vagy a munkahelyeden?
