Tragédiába torkollott egy tervezett rutinműtét Varsóban, mely során egy állapotos nő és babája is elhunyt – írja az Egészségkalauz. A fiatal nő december elején került be egy varsói kórházba, előre tervezett beavatkozásra. Az altatásban végzett műtét kezdetén semmi nem utalt a végzetes eseményre, érzéstelenítést követően azonban a beteg állapota gyors romlásnak indult. Megállt a szíve, amit ugyan sikerült újra indítani, ám a kismama néhány nap múlva meghalt az intenzív osztályon.
A magzatot sem sikerült megmenteni.
Végzetes hiba történt
Az előzetes vizsgálatok szerint a frissen felújított műtőben felcserélhették a gázvezetékeket. Emiatt pedig a beteg oxigén helyett dinitrogén-oxidot kapott. Ilyen gázt valóban használnak altatás során, de csak oxigénnel keverve. A protokoll szerint, ha az oxigénszaturáció csökken, az orvosnak automatikusan oxigént kell adnia, azt nem is feltételezi, hogy nem oxigén van a rendszerben.
A műtőkben használt gázcsatlakozók elvileg eltérő kialakításúak, azért, hogy ne lehessen őket összekeverni. Ez azonban nyilván akkor jelent valódi védelmet, ha a falban futó vezetékek is megfelelően vannak bekötve. Ha a hiba már az infrastruktúrában jelen van, az altatógép sokáig „nem látja” a problémát.
Nem az altatócsapat volt hibás
A riasztás túl későn jelzett, amikor az intubált beteg kilégzett levegőjében az oxigénkoncentráció feltűnően csökkent. Addigra azonban már súlyos oxigénhiány alakult ki. A dinitrogén-oxid régóta használt, hatékony fájdalomcsillapító, amit a modern orvoslásban is használnak, de csak oxigénnel együtt.
A gondot az a szinte elképzelhetetlen helyzet jelentette, amikor az oxigénellátás már a falban hibás. Az ilyen tragédiák után nem lehet automatikusan az altatócsapatot hibáztatni, hiszen az orvosok a bevált protokollok szerint járnak el.
Kép: Pixabay
