A diagnosztikai hiba miatti félrekezeléseken kívül leggyakrabban a véralvadási problémáknál hibáznak a kórházakban, a műtét előtt, alatt, illetve után is szigorúan figyelni kell a véralvadást, ilyenkor ugyanis a túlzott vérzés vagy a vér besűrűsödése súlyos következményekkel járhat. Mégis e területen a legtöbb a hiba – mondta el a lap kérdésére dr. Kovácsy Zsombor ügyvéd, az Egészségbiztosítási Felügyelet korábbi elnöke. Mint magyarázta, leginkább kommunikációs hiba áll a jelenség mögött: a kórház és a beteg, vagy később az intézmény és a háziorvos között csúsznak félre az információk, és sokszor azt sem veszik figyelembe, hogy a beteg korábban milyen gyógyszereket kapott.
Bár kevés kutatás foglalkozik a gyógyszerezéssel kapcsolatos nemkívánatos eseményekkel, a szakemberek mégis feltételezik, hogy az ellátási hibák java része összefügg velük – írja a lap. A hibatípusok közül a dózistévesztés a legnagyobb arányú, ezt követi a helytelen gyógyszerválasztás, majd a beadás rossz időpontja vagy a gyógyszerbevétel elmulasztása, továbbá a monitorozás – ami például rávilágítana a beteg allergiájára – elmaradása, illetve a lejárt határidejű szerek alkalmazása.
A személyiségi jogok védelme miatt sok helyen lekerültek a lázlapok az ágyvégről, holott nélkülözhetetlenek a beteg biztonsága szempontjából. Mindezt súlyosbítják a betegek kórházba vitt saját gyógyszerei, ami nem egyszer vezet túlgyógyszerezéshez. Gond az is, hogy a gyógyszergyárak nem a patikaszerek megkülönböztethetőségére törekszenek, hanem inkább arra, hogy a dobozok egységes, a gyártó ismertségét szolgáló dizájnt kapjanak, így a teljesen más hatóanyagú pirulákat tartalmazó dobozokat összetéveszthetik.
Nemzetközi adatok szerint a nemkívánatos események között a gyógyszerezési hibák a leggyakoribbak – Magyarországon ezek jelentésére gyakorlatilag nincs semmi hajlandóság. Szakértők szerint a nem feltétlenül emberi hibából, sokkal inkább magából az ellátásból adódó, nem kívánt események 70 százaléka megelőzhető volna. Ehhez azonban adatokat kell gyűjteni, azokból következtetéseket levonni, majd ajánlásokat tenni a helyes gyakorlat kialakítására. Arra is szükség volna, hogy az egészségügyi dolgozók elhiggyék: az adatokat a betegek biztonsága érdekében gyűjtik, nem azért, hogy esetleges hibáik miatt felelősségre vonhassák őket.
