A gyógyszerek többségét a gyógyszergyárak úgy alkotják meg, hogy tág terápiás tartományban fejtsék ki hatásukat, azaz a lehető legtöbb embernek megfelelő legyen a használati útmutatóban leírt adagolás. Vannak viszont olyan szűk terápiás tartományú gyógyszerek, amelyek használatakor elengedhetetlen a betegekre szabott, egyéni gyógyszerszint-beállítás, és a gyógyszerhasználat közben a terápiás gyógyszerszint-monitorozás (therapeutic drug monitoring – TDM).
A gyógyszerszint beállítása
„A beállítás szót klinikai és farmakológiai értelemben is használjuk – mondja el kérdésünkre dr. Lazáry Judit, a Nyírő Gyula Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet osztályvezető főorvosa. – Egyrészt figyeljük a beteg állapotát, és megkeressük azt az optimális dózist, amely mellett már a beteg egyértelműen jobban van, ugyanakkor a mellékhatás a legkevesebb. Másrészt a pszichotróp gyógyszerek adagolása körültekintést igényel, nem tudjuk a terápiás dózissal kezdeni az adagolást, hanem általában egy minimális dózisról indulunk, és fokozatosan titráljuk az adagot a terápiás dózisig.”
Mennyi az annyi? (Fotó: Profimedia)
A gyógyszerszint beállításakor támpontot jelenthetnek ugyan a páciens olyan fizikai és biológiai adottságai, mint az életkor, a testsúly, de figyelembe kell venni más tényezőket is. „Nemcsak a testsúly, a nem, az életkor játszik szerepet a gyógyszerszint kialakításában, valamint hatékonyságában – mondta a főorvos –, hanem a táplálkozás, a dohányzási szokások, az egyéb, együtt szedett gyógyszerek, a társbetegségek, a hormonális állapot és például a májenzim-aktivitás A májban lebomló gyógyszereknél a metabolizáló enzim működési sebessége is meghatározó, ugyanis egy gyorsan metabolizáló betegnek adott esetben magasabb dózisú gyógyszerre van szüksége, testsúlytól függetlenül.” Jellemző az is, hogy az idősebbeknek mindig óvatosabban adagolják a gyógyszert, és általában alacsonyabb dózist állítanak be.
A gyógyszeradag megállapítása előtt általában az orvos fokozatosan emeli a gyógyszer mennyiségét, amíg a vérben a gyógyszer-koncentráció állandóvá válik, de még nem lépnek fel káros mellékhatások. Ezt meghatározott időnkénti vérvétellel és vérvizsgálattal ellenőrzik. A megfelelő dózis megállapítása több napot vagy akár hetet is igénybe vehet, viszont utána már csak időszakosan kell ellenőrizni a gyógyszerszintet.
„A pszichiátriai betegellátásban csak néhány gyógyszer szintjét szoktuk rutinszerűen mérni – magyarázza dr. Lazáry Judit –, ilyen például a lítium, amit a beállítás folyamán gyakrabban, majd pedig 3-6 havonta ellenőrzünk. Alaposan ellátjuk tanáccsal a lítiumot szedő beteget, hogy mikor kell orvoshoz fordulnia és kontroll szintmérést végezni a rutin vizsgálatokon kívül. A lítiumot terápiás tartományban kell tartani, mert alacsony dózisban nincs terápiás hatása, magasabb tartományokban viszont mellékhatások jelentkeznek, súlyos esetben mérgezéses tünetek léphetnek fel. Ellenőrizhető a különböző antiepileptikumok szintje is, ezeket ritkábban vizsgáljuk.”
Fontos az időzítés
Ahhoz, hogy pontos eredményt kapjon az orvos a páciens vérében lévő gyógyszer-koncentrációról, ügyelni kell a vérvétel időzítésére. A vérben a gyógyszer mennyisége a gyógyszer bevételét követően jellemzően gyorsan emelkedik, majd a legmagasabb érték elérése után fokozatosan a minimumértékre csökken. A dózis optimális, ha a minimumérték még a terápiás tartományon belül van, a maximumkoncentráció pedig még nem okoz mellékhatásokat. Ebből adódóan a gyógyszerszint-minimum meghatározásakor a következő dózis bevétele előtt ajánlott levenni a vért, míg a csúcsérték meghatározásához figyelembe kell venni a monitorozott gyógyszer lebomlási tulajdonságait. A gyógyszerszintmérésnek nemcsak a helyes dózis beállításakor van fontos szerepe, hanem az időszakos vizsgálatok alatt kiderül az is, hogy a páciens betartja-e az orvos erre vonatkozó előírásait. Ha a páciens rendszertelenül szedi a gyógyszereit, vagy éppenséggel nem is veszi be őket, azzal azt kockáztatja, hogy romlik az állapota, vagy betegsége akár akuttá is válhat. Persze az sem szerencsés, ha az előírt mennyiségnél többet vesz be a gyógyszerből. „Vannak olyan gyógyszerek, amelyek túlszedése esetén enyhébb tünetek lépnek fel – mondta dr. Lazáry Judit –, mások súlyos, akár halálos mérgezést okoznak. Azoknál a pácienseknél, akiknél észleli a környezetük, hogy több gyógyszert vettek be az előírtnál, feltétlenül orvosi vizsgálat javasolt.”
Genetikai változók
Akadnak olyan gyógyszerek is, melyek beállításakor nemcsak a vérben lévő gyógyszerszintet vizsgálják az orvosok, hanem olyan fehérjék génjeit is, amelyek a gyógyszerek felszívódását, lebontását vagy éppen aktiválását segítik. A statinalapú gyógyszerkészítményeket széles körben használják a vér koleszterinszintjének csökkentésére, de egy génvariáns miatt előfordul, hogy eltérően reagál rá a páciens szervezete, és mellékhatásként izomkárosodás lép fel. „A statin típusú gyógyszerek bizonyítottan hatékonyan csökkentik a koleszterinszintet, ezzel áttételesen csökkentik a szívinfarktus és a szélütés kockázatát is” – mondta kérdésünkre dr. Fodor Flóra főorvos, klinikai molekuláris genetikus.
A genetikus magyarázata szerint a vérbe kerülő statinokat a máj egy fehérje segítségével veszi fel, amelynek génje az emberi szervezetben két változatban fordul elő. „Az egyik változat esetében gyorsabban működik a májba való felvétel, a másik változat esetén lassabban. Akiknél a lassú felvételt előidéző variáció található meg, azoknál a gyógyszer lassabban tűnik el a keringésből, és az ő esetükben nagyobb a kockázata annak, hogy a gyógyszer mellékhatásaként izomkárosodás lép fel.”
Dr. Fodor Flóra szerint célszerű lenne már a gyógyszer felírása előtt elvégezni ezt a genetikai vizsgálatot, és akiknél fennáll a hajlam, azoknál vagy kisebb dózist alkalmazni, vagy más módon elérni a lipidcsökkentést.
A főorvosnő felhívta a figyelmet a CYP2C19 nevű enzim vizsgálatára is. Ez az enzim számos gyógyszer metabolizmusában vesz részt, amiből két nagyobb csoportot érdemes kiemelni. Az egyik a clopidogrel nevű, vérrögképződést gátló gyógyszer, a másik az úgynevezett protonpumpagátlók, amelyek a gyomorsavtermelés csökkentését célozzák. „Az az érdekes ebben a két gyógyszercsoportban, hogy míg a clopidogrel esetében a CYP2C19 a gyógyszer aktiválásáért felel, addig a protonpumpagátlók esetében a hatástalanításban vesz részt, ezért az enzim működési sebességét befolyásoló genetikai variánsok a két gyógyszercsoportnál ellentétes hatást okoznak” – avatott be a részletekbe Fodor Flóra. Elmondta, hogy a clopidogrel tartalmú gyógyszereknek még a gyógyszerkönyvi alkalmazási előírásában is szerepel, hogy érdemes ezt a genetikai tesztet elvégezni a gyógyszerek beállítása előtt.
A vizsgálat nélkül beállított clopidogrel esetében lehet, hogy a várt hatás elmarad, és akkor továbbra is fennáll az eredeti kockázat, azaz a vérrögképződés, vagy pedig túlságosan hat a gyógyszer, ami vérzéshez vezethet.
Szigorúan ellenőrzött gyógyszerek
A szűk terápiás tartományú gyógyszerek közé nem csak a pszichiátriás szerek egy része tartozik, mint a fentebb említett, lítiumtartalmú készítmények, vagy a valproinsavat tartalmazó, hangulatstabilizáló antiepileptikus gyógyszerek és egyes antidepresszánsok. Vizsgálni szokták a gyógyszerszintet a digoxin tartalmú szívgyógyszerek esetében, az epilepszia kezelésére használt phenobarbital tartalmú szereknél ugyanúgy, mint a kevésbé toxikus antibiotikumokra rezisztens bakteriális fertőzések esetén használt gyógyszereknél is.
Különösen fontos a gyógyszerszint ellenőrzése a szervtranszplantáció után használatos, kilökődést gátló és az autoimmun betegségeknél használt úgynevezett immunszuppresszánsok esetében ugyanúgy, mint a daganatos betegségek gyógyításánál alkalmazott antimetabolitoknál, vagy a HIV/AIDS gyógyszereknél.
Akár egy életen át
A gyógyszerszintmérés számos betegség esetében akár egy egész életen át elkíséri a pácienseket, mivel sok gyógyszert élethosszig alkalmazni kell, akkor is, ha a páciens egészségi állapota változik egy időszakos megbetegedés, műtét vagy baleset miatt. Gyakori az is, hogy egy másik betegség miatt újabb élethosszig tartó gyógykezelésre szorul, ami befolyásolhatja a korábban alkalmazott gyógyszer hatását, például ha egy szívbeteg páciensnek máj- vagy pajzsmirigyproblémái lesznek. Ilyenkor a gyógyszerszint-ellenőrzéssel az esetleges gyógyszerkölcsönhatásokat is ki lehet mutatni.
A pontos értékek érdekében elengedhetetlen, hogy a beteg mindig együttműködjön az orvosával, és rendszeresen, az előírásnak megfelelően szedje a gyógyszereket.