“Aki örül, hogy nem műtjük, valamit félreértett”

Milyen hatásos terápiákat lehet bevetni ma az emlőrák ellen?

Az emlőrák nagyon összetett kórkép – nem is egy, hanem több betegségtípus tartozik ide. Három nagy csoportba rendezhetjük a kezeléseket: műtéti, gyógyszeres és sugárterápiát alkalmazunk. A gyógyszeres kezelés többféle lehet – akár tablettára, akár infúziós kezelésre gondolunk –, lehet úgynevezett neoadjuváns, adjuváns vagy palliatív kezelés. Csak a korai emlőrák esetében van a betegnek arra esélye, hogy daganatmentessé váljon és meggyógyuljon, ehhez hozzásegítheti a műtét előtti neoadjuváns, valamint egy sikeres műtét után az adjuváns kezelés, mely lehet sugárkezelés, kemoterápia, célzott HER2-gátló kezelések, sok évig tartó hormonkezelés, illetve ezek kombinációja. A betegség stádiumától függ, hogy egy betegnek milyen kezelést javasol az onkoteam. (Vagyis egy olyan szakmai bizottság, amelynek tagja: onkológus, sebész, sugárterápiás szakember, patológus és további, a daganatos betegekkel foglalkozó egyéb szakemberek.)

Bármelyik stádiumban lehet és kell operálni, legfeljebb nem lesz maradéktalanul sikeres?

Csak korai stádiumban lehet operálni, és gyógyszeres illetve sugárkezelést adva a kiújulási kockázatot csökkenteni. Ilyenkor a beteg jó eséllyel meggyógyítható. A nem operálható, helyileg előrehaladott vagy áttétes stádiumban levő daganatok esetében csak úgynevezett palliatív onkológiai terápiára van lehetőség, és a betegnek sajnos a legtöbbször nincs esélye a végleges gyógyulásra.

Van olyan eset, korai stádiumban, amikor például gyógyszeres terápiával is garantálható a gyógyulás?

Vannak olyan daganattípusok, amelyekben önmagában a sugár- és/vagy a kemoterápia is hozhat gyógyulást, de az emlőrák nem ilyen. Viszont ha valaki nagy, kifekélyesedett elváltozással jön, olyankor széttesszük a kezünket, és azt mondjuk: műtétileg nem kezelhető. Ilyenkor a daganat már teljesen összekapaszkodott a mellkasfallal, nagy összefolyó nyirokcsomók szövik be az izomzatot, amit lehetetlen eltávolítani. Úgyhogy aki örül, hogy nem operáljuk meg, az valamit félreértett. Hasonló a helyzet akkor is, amikor távoli áttéteket igazol a kivizsgálás, ekkor a mellben lévő daganat eltávolítása – még ha a műtéttechnikailag megoldható lenne is –, már nem hozna gyógyulást.
A betegség kiújulásának megakadályozására viszont számos lehetőség van. A besugárzási technikák korszerűsödésével ma már tudunk olyan kis dózisú, nagy hatékonyságú kezelést adni, amely az emlő szerkezetét nem változtatja meg. Az úgynevezett biológiai terápiák óriási mértékben fejlődtek az elmúlt tíz évben: ma már nagyon sok célzott kezelésre van lehetőség a különböző ráktípusokban. Ezeknek is lehetnek mellékhatásaik, de másfélék, mint a kemoterápiás mellékhatások, és gyakran a betegek kevésbé félnek ezektől a gyógyszerektől.

Miért van szükség neoadjuváns kezelésre?

Azt olyankor adjuk, amikor bizonyos méret feletti a daganat, és a műtét idejére szeretnénk, ha kisebb lenne, mert könnyebben kivitelezhető a műtét, illetve nagyobb az esély, hogy daganatmentessé lehessen operálni a beteget. A későbbi szóródás, áttétképződés kockázata is kisebb így. Régebben az ilyen betegek egy részét nem lehetett megoperálni. A műtét előtti kezeléseknek része lehet a célzott terápia is: az emlőrák esetében elsősorban a HER2-gátló kezelések. Több fajtájuk is van, áttétes betegek esetében már legalább húsz éve rendelkezésre áll, és a 2000-es évek eleje óta a műtét utáni (adjuváns) kezelésnek is része lett.

A HER2-gátló kezelést mindenki kapja?

Nem, csak olyan betegek, akiknél erre feljogosított szövettani laboratóriumokban, molekuláris vizsgálattal kimutatták, hogy a HER2 receptor (egy speciális fehérjecsoport) nagy mennyiségben jelen van a daganatsejt felszínén. Ez a fehérje szerepet játszik a daganat osztódásában, áttétképzésében, és ha azt meg tudjuk állítani a sejten belüli jelátviteli utak gátlásával, akkor nő az esély arra, hogy nem újul ki a betegség. Ezt a kezelést általában műtét után egy évig adjuk.

A stádium függvényében mindenki egyforma kezelést kap?

Nem feltétlenül. A kezelést színezheti az, hogy a betegnek úgynevezett hormonreceptor-pozitív melldaganata van-e vagy van-e BRCA mutációja. Ha egy daganat ösztrogénpozitív, akkor érdemes ösztrogéngátlóval kezelni. Ha HER2 pozitív, akkor HER2-gátlóval. Van olyan is, akinél mindkét faktor negatív – ez az úgynevezett tripla negatív emlőrák – erre jelenleg úgynevezett immunonkológiai kezeléseket fejlesztenek. Tehát ennek a korábban rossz prognózisú betegségnek is remélhetőleg előbb-utóbb rendelkezésre áll majd a hatékony gyógyszere.

A betegek mennyire kérdezgetik ezeket a dolgokat?

Az onkológia viszonylag bonyolult, és a rák alapvetően az idősebb korosztály betegsége – ők nem mindig akarják tudni a részleteket. Aki mégis kérdez, és meg akarja érteni a számára fontos dolgokat, az megértheti. Azt gondolom ma már számos lehetőség van a tájékozódásra az orvosi rendelőn kívül is. Lehet találni az interneten korrekt információkat, vannak betegtájékoztató kiadványok is.

Ha valaki nem gyógyítható, azt meg is mondják neki?

A jogszabályok szerint a beteget fel kell világosítani a betegsége várható kimenetelésről, az életkilátásokról, kivéve, ha a beteg önmaga határozottan kéri, hogy ezt az információt ne hozzák a tudomására. De a mindennapi életben azt tapasztalom, hogy a rákbetegek nem mindig teszik fel feketén-fehéren a kérdést, vagy csak a betegségük lefolyásának későbbi időszakában.

A BRCA 1/2 génhiba a legrettegettebb emlőrák fajta. Kinél érdemes vizsgálni?

A BRCA1 és BRCA2 génekben lévő mutációk (génhibák) az emlődaganatos betegek 10-15 százalékát érintik. Érdemes vizsgálni olyan betegeknél, akiknél fiatal korban alakult ki a daganat, kétoldali vagy  szövettanilag tripla negatív az emlőrák, illetve ha a családban az elsőfokú rokonok közt előfordult petefészek- vagy mellrák.

Sokszor halljuk, hogy a daganatok oki terápiája, tehát a célzott, egyénre szabott kezelés a jövő rákgyógyításának útja. Ezzel egyetért?

Ha tágan értelmezzük a célzott kezelést, akkor az ösztrogéngátlók is célzott terápiának tekinthetők, és több mint fél évszázada alapját képezik a hormonérzékeny mellrákok kezelésének. Amit ma célzott terápiának nevezünk, az az emlőrák esetében elsősorban a HER2 gátló kezelés, amely a ráksejtekben lévő szerzett (de nem örökletes) génmutáció ellen hatásos. A BRCA mutáció viszont  úgynevezett germinális, más néven csírasejt mutáció, tehát öröklődhet.

Tudják ezt szűrni Magyarországon, legalább azok körében, akikről tudható, hogy veszélyeztetettek?

Létezik szűrési lehetőség erre a mutációra, mind társadalombiztosítás által finanszírozott módon – általában több hónapos várakozással –, mind a magánszférában. A szűréshez genetikai tanácsadás is szükséges a jogszabályok szerint – bár ez jelenleg korlátozottabban érhető el.

Ha genetikai vizsgálattal megállapítható a célpont, akkor sokkal pontosabban lehet kezelni, és nem kap a beteg esetleg hatástalan gyógyszert. Így nézve a drága diagnosztika olcsóbbá teszi a kezelést, nem?

Amikor genetikai vizsgálat alapján kerül előtérbe egy célzott terápia, annak természetesen van tudományos háttere, igazolt, hogy bizonyos betegségekben hatásos. A világ a célzott és az immun-onkológiai kezelések irányába tart, rengeteg új gyógyszert törzskönyveztek, és ezek reményt nyújtanak arra, hogy a betegség egyre inkább krónikussá váljon. Azonban hangsúlyozom, hogy nincs egyetlen út. Mindig találnak a kutatók újabb és újabb mechanizmusokat, amelyeket a daganatok működésében érdemes visszaszorítani, és a különböző megközelítéseket igyekszünk kombinálni. Ma a rosszindulatú daganatoknál alkalmazott kezelések jelentős része kemoterápia kombinálva célzott kezeléssel, illetve kemoterápia immunonkológiai kezeléssel, és néha csak célzott vagy immunonkológiai terápia. De amikor idejön a beteg azzal, hogy ő nem akar mást, csak célzottat, akkor az hosszú beszélgetést igényel, mert sok esetben nem ez a legjobb döntés számára.

Ez nem is olyan ritka, gondolom, hiszen a kemóval szemben elég általános az ellenszenv.

Igen, elsősorban a hányás és a hajhullás miatt. De igazából ez a két mellékhatás, bármennyire is megviseli a beteget, általában nem tartozik a veszélyes mellékhatások közé, a beteg nagy valószínűséggel nem fog belehalni. Szerencsére ma már nagyon jó minőségű parókákat lehet kapni. Az onkológust számára fontosabbak a sokkal veszélyesebb mellékhatások.

Például?

Kemoterápia esetén az úgynevezett lázas neutropénia, amikor a kemoterápia hatására olyan drámai módon csökken a fehérvérsejtek száma, hogy az immunrendszer legyengül, és megnő a fertőzések kockázata. A ráksejtek gyorsan osztódó sejtek, de a fehérvérsejtek is gyorsabban osztódnak a többi sejtnél, így azokra is hat a kemoterápia, és ha hirtelen leesik a számuk, nem tudnak védeni a fertőzések ellen. Szerencsére már sok éve rendelkezésre állnak az úgynevezett fehérvérsejtszám-emelő injekciók, amelyek legtöbbször gyorsan rendezik a problémát. Azonban a betegnek is érteni kell ennek a fontosságát, illetve felelősen figyelnie kell saját magát, és azonnal jelezni az onkológusnak, hogy belázasodott vagy valamilyen fertőzésre utaló tünetet (köhögést, torokfájást, hasmenést stb.) tapasztal.

Azt mondta, a terápiát befolyásolná, ha időben tudnák a betegség genetikai hátterét. Az onkológusnak segítség vagy inkább összezavarja, ha a beteg a saját pénzén elvégeztet ilyen célú vizsgálatokat?

Azokat a biomarker vizsgálatokat, amelyre van törzskönyvezett, tehát tudományosan igazoltan hatékony kezelés, a magyar egészségbiztosítás finanszírozza. Ilyen például emlőrák esetében a HER2 receptor meghatározás. A korábban említett BRCA1 BRCA2 vizsgálat eredménye a legutóbbi tudományos ismeretek alapján befolyásolhatja a beteg kezelését, bizonyos esetekben azonban nem tesz hozzá érdemben a terápiás döntésekhez. A betegek gyakran rákérdeznek a sokgénes vizsgálatok elvégzésére is, amelyek találhatnak olyan génmutációt a vizsgált rákszövetben, amelyre más betegségben, tehát nem emlőrákban, már van törzskönyvezett terápia. Az a nagy kérdés, hogy a beteg le akar-e mondani az ő betegségére törzskönyvezett, sok ezer betegen igazolt gyógyszerről valami olyan szer alkalmazásáért, amelynek hatékonysága még nem igazolt széles körben. Természetesen vannak olyan helyzetek, amikor hasznos lehet egy sokgénes vizsgálat. Ilyenkor lehet úgynevezett off label, tehát engedélyezett indikáción túli gyógyszerrendelési engedélyt kérni az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézettől. Ennek birtokában lehet folyamodni az egészségbiztosítóhoz úgynevezett egyedi méltányossági kérelemmel, de nem biztos, hogy arra az egészségbiztosító megadja a finanszírozási engedélyt. Gyakran milliós havi költségű gyógyszerekről beszélünk – és egyáltalán nem biztos, hogy hatékonyak az adott beteg esetében.

A kemoterápiás szerek sem feltétlenül az adott beteg adott mutációjában a leghatásosabbak, hanem daganattípusokra törzskönyvezték őket – tehát aszerint, hogy melyik szervben van -, függetlenül attól, hogy mi okozta a daganatot. Ha azonban nem daganattípus szerint nézem a betegséget, hanem az okát keresem, génszinten, akkor kitágulnak a célzott kezelési lehetőségek, hiszen egy génhiba több szerv daganatában is szerepet játszhat.

A világban körülbelül egy éve törzskönyvezték az első olyan gyógyszert, amely célpontra hat, függetlenül a daganattípustól. Ez annak ellenére csak most történt meg, hogy már több mint tíz éve, az első célzott terápiák törzskönyvezését követően sok onkológus azt gondolta, hogy a rákgyógyítás nagyon gyorsan ebbe az irányba halad majd. Amerikában, Németországban sokkal szabadabban használják ezeket a lehetőségeket, mert ott sok mindent a beteg vagy a biztosítója térít.  De ez szakmai kérdés is. Én magam nem vállalnék be egy igazolt kezelés helyett valami teljesen újat, ami mögött adott esetben még nem áll annyi szakmai bizonyíték. Más a helyzet, ha már kifogytunk az igazoltan hatékony lehetőségekből, például egy gyógyszer lassította ugyan az áttétes mellrák előrehaladását, de végül ellenállóvá vált a daganat velük szemben.

Hány gént vizsgálnak az emlődaganat azonosításának folyamatában?

Számos genetikai vizsgálatot finanszíroz az egészségbiztosító, amire van törzskönyvezett gyógyszer. Az emlőrák esetében ilyen a HER2 célpont-meghatározás, de más daganattípus – például vastagbélrák, tüdőrák – esetében több gént is érdemes vizsgálunk. A gyógyszereket eleve úgy törzskönyvezték, hogy mit adhatunk először az áttétes betegnek, mit adhatunk másod- vagy többedvonalban. Tehát ennek van egy szakmai, meg egy finanszírozási protokollja. A kettő nem azonos.

Mi van akkor, ha a beteg megtagad valamilyen terápiát?

Joga van hozzá.

Nem az van, hogy jó, akkor tessék hazamenni, mi ezt tudjuk adni? Próbálkoznak mással, amit el tud fogadni?

Nagyon sok múlik az orvos magyarázókészségén és az időfaktoron. Sokkal egyszerűbb azt mondani, hogy ne haragudjon, kint vár húsz beteg, akikért felelős vagyok, és ha én most részletesen újra és újra elmagyarázom, akkor ma nem jut be az utolsó öt beteg vagy nem jutok ki a fektetőbe, hogy megcsapoljam egy fulladó beteg mellkasát. Tehát a betegnek joga van a felajánlott kezelésekből nem mindent elfogadni, de ez a saját kockázata.

Tehát a nem együttműködő beteg kihullhat?

Meg a képzetlen. Erre mondtam, hogy az onkológia komplex dolog, és ha valaki picit sem akarja érteni vagy esetleg elhinni, amit mondunk, akkor egy idő után elveszítheti a lehetőségeket, hiszen bizonyos gyógyszereket meghatározott időn belül érdemes adni.

Hallottam, hogy egy frissen diagnosztizált betegnek meglehetősen kíméletlenül festették föl, mi vár rá.  Egy orvos szerint jó szándékú megfélemlítés azzal a céllal, hogy eszébe se jusson nemet mondani a kezelésre. Ilyen van?

Az orvosok személyisége nagyon különböző, de általában jót akarnak a betegeknek. Az onkológusok nagy része tudatosan – vagy tudattalanul – csiszolja a szókincsét. Van, amikor kénytelen vagyok azt mondani: ne haragudjon, erre most nem érek rá, de jöjjön vissza késő délután, és hozza el egy hozzátartozóját is.  De az átlagos orvos munkaidejét maximálisan kitölti a betegellátás és a vele járó adminisztráció.

Hány perc jut egy betegre?

Az egy betegre fordítható idő egy részében az orvos az adminisztrációval van elfoglalva, ennek része az is, hogy a beteg és a hozzátartozók számára is értelmezhetővé tegye, ami történik, és összefoglalja a teendőket. Az is kérdés, hogy az orvosnak van adminisztratív segítsége, vagy egyedül gépel, nyomtat és igazítja útba a beteget. Másfelől a tájékozott és az információkat magában előzetesen megérteni akaró beteg már tisztában lehet az alapvető tudnivalókkal, így az érdemi dolgok megbeszélésére lehet fordítani az időt. A betegeimet arra is szoktam biztatni, hogy akár papírra felírt, átgondolt kérdésekkel érkezzenek, hogy ne a rendelőből kilépve jussanak még eszükbe számukra fontos kérdések. Ne csak azzal jöjjön, hogy milyen csodaszert vett neki a lánya vagy a fia… A tájékoztatásban óriási szerepük lehet az olyan betegszervezeteknek, mint például a Gyógyulj Velünk Egyesület.  Készítettünk olyan kiadványokat, amelyekben összegyűjtöttük a legfontosabb kérdéseket és válaszokat.

Dr. Koiss Róbert nőgyógyász-onkológus azt mondta az nlc-nek, hogy a mellrák pszichoszomatikus betegség. Egyetért?

Attól függ, mit értünk ezen. Ha azt, hogy a gyógyulási folyamatban testnek és léleknek együtt kell mozognia, akkor igen. Az emlődaganat több mint 90 százalékban szerzett génhibán alapuló betegség. A rosszindulatú daganatok döntő többsége ilyen. A pszichológiának, a mentálhigiénének óriási jelentősége van egy ilyen fenyegető és stigmatizáló betegséggel való megküzdésben. Fontos, hogy a beteg támaszt találjon nemcsak a családjában, hanem önsegítő csoportok, illetve pszichoterápia segítségével, képes legyen máshonnan látni az életét és továbblépni. Különféle embereknek különféle dolgok segíthetnek, a selyemfestéstől a mandalakészítésig, a biblioterápiás foglalkozástól akár egy filmklubig. De azzal nem tudok egyetérteni, amikor valaki azzal magyarázza a betegségét, hogy olyan pszichés terhelés érte, ami megbetegítette a testét, például öt éve ápolnia kellett az anyósát, vagy, hogy tíz éve elvált, és biztos ez okozta a mellrákját. A rosszindulatú daganatok, így az emlőrákok többsége az 50 éven túliak betegsége, és ebben a korban már mindenkivel történtek tragédiák, meg kellett küzdenie nehézségekkel. Nincs olyan vizsgálat, amely reprezentatív módon vizsgálta volna, hogy azok közt, akiknek az elején magas volt a szorongásszintjük, köznapi kifejezéssel „stresszeltek”,  több-e a daganatos beteg. Ugyanakkor biztos vagyok abban is, hogy akinek azt mondják, hogy azért lett mellrákos, mert például a férjével nem jó a kapcsolata, annak ez nem segít a gyógyulásban. Olyan terhet raknak a betegre, ami nemhogy megkönnyítené a betegséggel való megküzdést, hanem gyakran megnehezíti azt.

Az életmód bizonyíthatóan szerepet játszik a rosszindulatú daganatok kialakulásban?

Lehet azt mondani, hogy egy elhízott embernél, vagy aki sugárveszélyes munkahelyen, vagy vegyszerekkel dolgozik, nagyobb valószínűséggel alakul ki rák. Tudjuk azt is, hogy a dohányzás nemcsak a tüdőrák, hanem számos más daganat kockázatát növeli. Tehát igen, az életmódnak van jelentősége. Ahogyan annak is, hogy valaki be van-e oltva májgyulladás vagy HPV ellen. Ugyanakkor a biológia sosem fekete-fehér, sajnos semmi sem nyújt száz százalékos védelmet.

• “Elég lenne agykontrollozni, és nem lennél rákos”
• “Szívbemarkoló volt orvosként nézni a saját diagnózisomat”
• Egy érintés, ami jót tesz a mellednek