Mégis, kinek az érdeke?

Most éppen Britney Spears a legújabb sztár, aki kijelentette, azért akart császármetszést, mert félt a természetes szüléstől. Nem ő az első, és nem is az utolsó, aki orvosi indok nélkül, pusztán saját elképzelései alapján kéri a műtétet. A nyugati országokban és a tengerentúlon nem is olyan ritka ez a jelenség, a

szakirodalomban például már „tokofóbiaként”, azaz a fájdalomtól való beteges irtózásként emlegetik, és sok orvos ugyanolyan jogos műtéti okként tartja számon, mint például a magzat és az anya életét veszélyeztető idő előtti lepényleválást. Erről persze parázs viták folynak, főként abból a jogi problémával kiindulva, hogy nem sérti-e a nő önrendelkezési jogát, ha akarata ellenére természetes szülésre kényszerítik. Másfelől: vállalkozhat-e az orvos olyasminek a kivitelezésére, amely az anya és a magzat számára egyaránt sokkal nagyobb kockázattal jár, mint a természet rendje szerint lezajló folyamat? Elvárható-e a társadalombiztosítástól, hogy az orvosi indok nélkül, a páciens kérésére végzett császármetszés költségeit térítse a kórháznak, ha ez az összeg jóval meghaladja azt, amit a természetes szülésért kellene fizetnie?
A kismama kérésére végzett császár azonban – bármennyire is alkalmas arra, hogy boldog-boldogtalan véleményt nyilvánítson róla – csupán a jéghegy csúcsa. Bár kényelmes volna erre fogni, nem emiatt nő a műtétek aránya ilyen döbbenetes iramban.

Miért van ennyi császár?
– kérdeztük Szabó István professzort, a Szülészeti-Nőgyógyászati Szakmai Kollégium elnökét, aki összefoglalta számunkra a 10 legfontosabb okot:




1. Több először szülő van, mint ahány többedszer szülő. Az első gyereket világra hozóknál gyakrabban lépnek fel olyan szövődmények, amelyek miatt az orvos műteni kényszerül.
2. Egyre idősebbek a szülő nők. Tíz év alatt három évvel emelkedett az első gyereket szülők átlagéletkora, jelenleg meghaladja a 26 évet. Az elmúlt húsz évben megkétszereződött a 35 évesnél idősebb kismamák száma.
3. Ha a CTG enyhe kóros elváltozást mutat a magzat szívműködésében, manapság hamarabb végeznek császármetszést, mert a vajúdás alatt nem lehet teljes biztonsággal eldönteni, hogy fenyegeti-e a babát a súlyos oxigénhiányból fakadó károsodás veszélye.
4. A császármetszést ma már minden olyan esetben elvégzik, amikor a magzatot ezzel a módszerrel jobb állapotban lehet világra segíteni.
5. A császármetszések számának emelkedésével párhuzamosan jelentősen javult a születés körüli magzati halálozás. A két dolog azonban csak részben van egymással ok-okozati összefüggésben, ebben ugyanis a jó terhesgondozásnak és újszülöttellátásnak talán még nagyobb szerepe van.
6. A medencevégűen elhelyezkedő koraszülötteknél (a 37. hét előtt vagy 2500 gramm alatti súllyal születő baba) császármetszést végeznek, mivel a születéssel járó stresszhelyzetet rosszul viselik. A koraszülöttség alsó határa a 24. hétre módosult 1998-ban, ezért nőtt a koraszülöttek száma és aránya is.
7. A medencevégű fekvés érett magzatok esetében is problémát jelent, mégpedig azért, mert természetes szülést ilyen esetben csak olyan orvos vezethet, akinek ebben nagy gyakorlata van. Mivel ma már számos szülészeten szinte kizárólag császárral születhetnek a farfekvéses magzatok, az ifjabb orvosnemzedéknek nincs kitől megtanulnia a speciális fogásokat.
8. A lombikbébiprogramok következtében gyakoribb az ikerterhesség, ilyenkor pedig többnyire császárra kerül sor.
9. Mivel egyre több a császármetszés, egyre több az előzetes császármetszés miatt végzett császármetszés.
10. Az utóbbi évek „szülészellenes hangulata”, a műhibaperrel való fenyegetettség miatt az orvos előbb dönt császár mellett, mint egy-két évtizeddel ezelőtt.
Ami elfogadhatatlan:
Mivel az anyák elhalálozása a biztonságos altatás, a kórházi ellátás magas színvonala, a vérátömlesztés lehetősége és az antibiotikumok ellenére is 3-7-szer magasabb császármetszések esetében, mint a természetes szüléseknél, elfogadhatatlan és szakmai, etikai szempontból elítélendő, hogy az orvos az anya kérésére végezzen császármetszést. Különös gondot kell fordítani ennek kapcsán (is) az ISMÉTELT CSÁSZÁRMETSZÉSEKRE, mivel gyakoribbak a nagyon súlyos szövődmények a lepény tapadási rendellenességei miatt, az orvos akár a méh eltávolítására is kényszerülhet.

Ki ellenőrzi az orvosok munkáját?
Minisztérium – Legutóbb akkor merült fel az a gondolat, hogy ellenőrizni kellene a szülészeti intézményekben folyó szakmai munkát, amikor az OEP közzétette a császármetszések növekvő arányára vonatkozó statisztikai adatokat. A gondolat nem új. A munka minőségének felügyeletét egyelőre mégsem vállalja magára senki. Ez a kérdés akkor került reflektorfénybe, amikor a MÁV Kórházban – indított szülés után – egy édesanya életét vesztette. Mindez 2003 szeptemberében történt. A szakma lassan ocsúdott. Pontosan egy évvel a történtek után, 2004 szeptemberében az egészségügyi minisztérium felkérte a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégiumot, hogy dolgozzanak ki egy olyan kritériumrendszert, amelynek segítségével az ÁNTSZ szúrópróbaszerűen ellenőrizheti majd a szakmai munka minőségét. Olyan tényekre próbálnak majd fényt deríteni, hogy mely napokon tapasztalható kiugró születésszám, hányan szülnek egy orvosnál egy évben, illetve hogy milyen a programozott szülések és a császármetszések aránya egy-egy szülészeti osztályon. Azóta eltelt újabb egy év.
A fővárosi ÁNTSZ főigazgató-helyettese, Dr. Csabai Csaba kérdésünkre elmondta, hogy a szülészeti intézmények ellenőrzésére nem kaptak felkérést. Vagyis ilyen vizsgálat nincs, és egyelőre nem is lesz. Jelenleg pusztán az egészségügyi intézmények működési feltételeinek vizsgálatára és ellenőrzésére jogosultak, a szakmai munka minőségét nem kérhetik számon.
Ezért elmondhatjuk, hogy az Országos Egészbiztosító Pénztár nyáron közzétett jelentése először tartott tükröt a szülészeti intézmények elé. Ebből derült ki, hogy a császármetszések száma 2000 óta öt százalékkal emelkedett, 2003-ra elérte a 24,8 százalékot.
Az OEP a kórházi ellátás minőségének vizsgálatára új programot dolgozott ki. Ennek keretében többféle mutatót vizsgálnak, többek között a császármetszések számának alakulását is.
Dr. Boncz Imre, az OEP biztosításfejlesztési főosztályának vezetője úgy fogalmazott, hogy a császármetszések arányának növekedésén nem lepődtek meg, az megfelel a nemzetközi tendenciáknak. Az azonban számukra is nehezen magyarázható tény, hogy egy intézménytípuson belül is óriási eltérések tapasztalhatók. Hasonló értékeket várhatnánk például a városi kórházaktól, a császármetszési arányszámok mégis húsz és negyven százalék között szóródnak. Ugyanezt a szóródást tapasztalhatjuk a fővárosi intézetek, az egyetemek és a megyei jogú kórházak esetében is. Felvetődik a kérdés, hogy miért.
Dr. Boncz Imre szerint a császármetszések gyakoriságát nagyon sok tényező befolyásolja, például hogy hányadik szülésről van szó, volt-e megelőző császármetszés, és hogy milyen életkorú a szülő nő. De a perek számának növekedése és a sajtóban megjelent hírek is befolyásoló tényezők lehetnek.



Arra a kérdésre, hogy nem keresik-e az okokat a munka minőségében, úgy válaszolt, hogy az OEP nem vitathatja a császármetszések jogosultságát, és nem szólhat bele a szakmai munkába. Kimutatásukban az egyes intézmények nevét nem hozták nyilvánosságra, hanem kódszámokkal jelölték. A közvélemény ezért nem szerezhet tudomást arról, hol a legmagasabbak az értékek.
Az egyes intézmények megkapták a saját munkájukra vonatkozó kimutatásokat – fogalmazott –, és a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium is ismeri az adatokat. Azt várjuk, hogy a szakma maga vizsgálja meg azt a kérdést, hogy van-e szükség korrekcióra. Maguk az intézmények járjanak utána, melyek azok az okok, amelyek a magas császármetszési mutatókhoz vezetnek.
Rist Lilla

Adatvadászat
A császármetszések arányának alakulásáról írt tanulságos statisztikai elemzés érdekes olvasmány annak, aki előremutató kérdéseket szeretne megfogalmazni témánkkal kapcsolatban. Íme néhány figyelemreméltó adat:
– Miközben a problémás esetek zömét ellátó egyetemi klinikák és országos intézetek körében 2000 és 2003 között egy sem akadt, amelyikben a császármetszés aránya meghaladta volna a 35 százalékot, akadt olyan fővárosi kórház, az F11 fedőnevű intézmény, amelyben 2003-ban már a nők 43 százaléka szült császárral (ők három év alatt 10 százaléknyi [!] emelkedést produkáltak), és olyan megyei kórház (M12), amelyben 37 százalék volt ez az arány. Egyik intézményben sem működik koraszülött intenzív centrum.
– Nem kevésbé tanulságos, ha az egyszerű kis városi, vidéki kórházak adatait böngésszük: akadt 2003-ban nem is egy, amelyik 12 százalék körüli arányban műtött, de olyan is, amelyik csaknem 40 százalékkal küzdötte fel magát a toplista élére, így jócskán maga mögé utasította azt körülbelül hét másik városi kórházat és az egyetemi klinkákat, ahol a 30 százalékot is meghaladta a császárarány. Valami furcsa véletlennek köszönhetően nagyon sok problémás kismama és súlyos állapotú magzat verődhetett össze ezekben az intézményekben!
– A statisztikai adatokból az is kiderül, hogy 30 éves kortól kezdve pusztán az életkorból fakadóan jelentősen nő a császármetszés valószínűsége, mégpedig nagyjából ötévenként tíz százalékkal. Ennek szakmai megítélése nyilván nem egységes, hiszen vannak olyan szülészetek, ahol az átlagosnál jóval gyakrabban szül császárral az „idős” kismama.
– A kételyekre és jogos kérdésekre okot adó adatok értelmezését tovább lehetne finomítani, ha a császárarányt összevetnénk például az újszülöttnél fellépő szövődményekkel egyazon intézményben. Hiszen teljes joggal azt várhatnánk, hogy a sok császárral sok bajt sikerül megelőzni. Ezt az adatot azonban hiába keressük. A tanulmány írói ezzel kapcsolatban megjegyzik: „A komplikációk gyakorisága az egyes kórházakban szélsőséges (0-100 százalék), és semmilyen összefüggésben nincs a császármetszések arányszámaival. Az eredmények szerint a komplikációk jelentésének valóságtartalma erősen megkérdőjelezhető, így ezen elemzéseket nem tesszük közzé. A probléma vizsgálatára az illetékes főosztályt felkértük.”
Aki a részletekre is kíváncsi, itt nézhet utána az egyébként nyilvános adatoknak: Császármetszések.pdf
Az adatok megfejtéséhez segítséget nyújthat a Kismama magazin kiadványa, a Hol jó szülni?, valamit az információkérés a választott intézményben és a választott orvostól.

Több császár – kevesebb oxigénhiányos újszülött?
Az újszülöttkori betegségek és halálozás csökkentésében nem egyértelműen bizonyított a megelőző császármetszés szerepe. A műtéti arány növekedésével párhuzamosan NEM csökkent a magzati halálozás és az oxigénhiányra visszavezethető idegrendszeri károsodások száma sem. Magyarországon évente 300 érett újszülöttet veszítünk el oxigénhiányra visszavezethető károsodás miatt, míg 150 maradandó károsodást szenved. Úgy tűnik azonban, hogy ez a károsodás jobbára már a várandósság idején kialakul, hiszen a szám annak ellenére sem csökken, hogy császármetszésből lényegesen több van. Nem a műtétek további szaporítása változtathatna ezen a helyzeten, hanem a veszélyeztetettek mihamarabbi, minél pontosabb kiszűrése.
Szaktanácsadó: Dr. Ugocsai Gyula szülész-nőgyógyász főorvos, Szentes

Orvosválasztás mint rizikótényező
Dr. Ugocsai Gyula a császármetszésekről írott tanulmányában említi, milyen sok felmérés vizsgálta világszerte, mennyiben befolyásolja a szülés módját az orvos személye, felkészültsége és az őt körülvevő orvoscsoport. A „szülészorvosi



strukturált időbeosztás” szülésindításra, császármetszésekre gyakorolt hatását vizsgálva például a következő eredményre jutottak:
– Az Egyesült Államokban 1989 óta jelentősen csökkent a hétvégi szülések száma, miközben jelentősen nőtt a hétköznapokon vezetetteké. Nem meglepő módon a szülésindítások száma is jelentősen nőtt, mégpedig olyan méhösszehúzó hatású, prosztaglandinhormon-tartalmú szerrel, amelynek alkalmazását erre a célra nem javasolta az illetékes gyógyszerhatóság, az FDA.
Igaz ugyan, hogy az írásunk elején olvasható szakmai felsorolásból kimaradt, itt azonban éppen ennek kapcsán meg kell jegyeznünk, hogy az úgynevezett „aktív szülésvezetés” (ez többek között a szülésindítást, burokrepesztést, az oxitocin-infúzió rutinszerű adását foglalja magában) gyakran vezet császármetszéshez. Ha a kismama szervezete valójában nem volt még kész a szülésre, a siettető próbálkozások a vajúdás elhúzódását, a fájások elviselhetetlenné fokozódását és a magzat egyre romló állapotát vonják maguk után. Így azután több ok is kínálkozik a császármetszés elvégzésére: pontot tesz egy mindkét fél számára túlságosan hosszúra nyúló folyamat végére, mert a magzat sokszor rosszul bírja a mesterségesen keltett fájások szorítását, és túlságosan sok idő telik a burokrepesztés óta, ez pedig növeli a fertőzés kockázatát.
Az „időfaktor szorítása” természetesen nálunk éppen így érvényesül, sőt az orvosválasztás és a hálapénzrendszer gyakorlata tovább fokozza ezeket a hatásokat. Hiszen előfordulhat, hogy az orvosnak 48 óra szolgálat után kellene éjszaka visszamennie egy szülést levezetni. Érthetően nagy a kísértés, hogy még idejében felgyorsítsa vagy műtéttel fejezze be a folyamatot, okot pedig igazán nem nehéz találni. Érdekes tény, hogy azokban a fejlett országokban a legalacsonyabb a császárarány, ahol szülésznők kísérik a szüléseket, és ahol az orvos csak valódi szövődmény esetén lép közbe. Ez nem a biztonság rovására történik, hiszen ezeknek az országoknak a szülészeti mutatói legalább olyan jók, sőt akár jobbak is, mint Magyarországéi.
Egy nagy esetszámú ausztrál felmérés kimutatta, hogy a szülészeti ellátást igénybe vevő magánbetegeknél legalább kétszer annyi császármetszés, hüvelyi szülésbefejező műtét (fogó, vákuum) vagy más műszeres beavatkozás történik, mint a közellátást igénybe vevőknél. Viszont mindkét csoport közel egyenlő arányban elégedett az ellátással. Arra, hogy a nálunk szokásos orvosválasztás hogyan bonyolítja tovább a képet, jó példa magazinunk szaktanácsadójának, dr. Boros Juditnak a „császárstatisztikája”. Megkérdeztük, nála a kismamák hány százaléka szül császárral. Kevesebb mint tíz, noha minden olyan esetben műt, amikor ez megítélése szerint szükségessé válik. Más orvosoknál az ellenkezőjére is találunk példát. Szinte minden intézményben akad olyan szülész, aki inkább műtész, mert a kismamák 70-99 százaléka császárral szül nála. Őt pedig nyilván ezért választják, és ezért tartják életmentőnek a tevékenységét. Az is biztos, hogy ő nem ijesztgeti pácienseit a császármetszés lehetséges szövődményeinek a felsorolásával.
A különféle statisztikák, szakmai viták egyfelől, a személyes tapasztalatok, az édesanyák szüléstörténetei másfelől – zavarba ejtően összetett a kép, nehéz objektív véleményt alkotni arról, merrefelé tartunk valójában, és miért is. Hiszen kevés kivételtől eltekintve állítólag mindenki elégedett. Arra viszont roppant nehéz válaszolni, mit is nyerünk ezzel az egésszel mi: anyák, apák és gyerekek.

Írásunk főszereplőjének két császármetszés után sikerült természetes úton szülnie. Ismerkedjenek meg tapasztalataival! Hogy még árnyaltabb legyen a kép, olvasóink császármetszésről szóló leveleiből is válogatást olvashatnak magazinunkban a 102. oldaltól.