Orvosi műhiba: már az ébredés után tudta, hogy óriási a baj
Glenda Dorton augusztus 14-én érkezett a Tennessee állambeli Nashville-ben működő Ascension Saint Thomas Hospital Midtown kórházba. Az aktív, kertészkedést szerető 72 éves nő régóta halogatta a térdprotézis beültetését, mert nem akarta vállalni a műtét utáni hosszabb kényszerpihenőt. Arra azonban senki sem számított, hogy végül nem a térde lesz a legnagyobb problémája.
A műtét előtti, helyi érzéstelenítéshez használt szer helyett egy súlyos gyógyszertári tévedés miatt kálium-foszfát került a számára előkészített fecskendőbe. A műtét maga sikerült, ám amikor Dorton felébredt, már tudta, hogy valami nagyon nincs rendben.
Családja szerint azt mondta, az egész teste ég és viszket, a lábait pedig egyáltalán nem érzi. Rövidesen kiderült, hogy a mellkasától lefelé sem érzékel, sem mozogni nem képes. A család később arról számolt be, hogy bénulást állapítottak meg nála.
Nem kivégzéshez használt szert kapott a műtét előtt
Az esetről szóló első híradásokban még kálium-klorid szerepelt, és több külföldi lap ezért azt írta, hogy Dorton egy olyan anyagot kapott, amelyet az Egyesült Államokban kivégzéseknél is alkalmaztak. A később kiadott hivatalos dokumentumok azonban ezt pontosították: az Tennessee Egészségügyi Intézményi Bizottság vizsgálata egyaránt megállapította, hogy kálium-foszfát került a fecskendőkbe.
A kálium-foszfát önmagában nem méreg: gyógyszerként használják például a szervezet foszfáthiányának kezelésére és parenterális táplálás (az emésztőrendszert kikerülő, intravénás tápanyagbevitel) során. Az amerikai gyógyszeradatbázis, a DailyMed előírása szerint azonban megfelelő hígítás után, intravénásan kell beadni. A tömény készítmény gyors vagy helytelen alkalmazása súlyos szívritmuszavart, szívmegállást, görcsrohamot, szélsőséges esetben halált is okozhat. Dorton esetében ráadásul olyan testtájékra került, ahová egyáltalán nem lett volna szabad beadni.
Négy beteg kapott rossz gyógyszert
A kórház később elismerte, hogy nem egyetlen páciensről volt szó. Augusztus 14-én összesen négy, ízületi protézisműtétre váró beteg kapott kálium-foszfátot az érzéstelenítő szer helyett. Mind a négyen olyan súlyos állapotba kerültek, hogy az intenzív osztályra kellett őket átszállítani.
A hatósági jelentés szerint az egyik beteg a műtét alatt rövid időre szívmegállást is átélt. A vizsgálat lezárásakor egy páciens még ECMO-kezelésre, vagyis a szív és a tüdő működését részben helyettesítő életfenntartó kezelésre szorult, három betegnél pedig továbbra is jelentős alsó végtagi idegrendszeri károsodás, bénulás és érzéskiesés állt fenn.
Glenda Dortont az első napokban lélegeztetőgépre tették. Az orvosok megpróbálták eltávolítani a káliumot a gerincvelő környezetéből: gerincvelői folyadékot vezettek le, és nagy dózisú szteroidot is adtak neki abban a reményben, hogy mérsékelhetik az idegrendszeri károsodást. A légzéstámogatást másnap már meg lehetett szüntetni, a bénulás azonban megmaradt.
Több ellenőrzési ponton is átment a rossz gyógyszer
Talán még nyugtalanítóbb, amit a Tennessee állami egészségügyi hatóság 80 oldalas vizsgálati jelentése feltárt. A téves injekciókat már a műtétek előtti napon elkészítették a kórházi gyógyszertárban. A jelentés szerint egy gyógyszertári technikus először megfelelő mepivakainos üveget vett elő. Amikor azonban újabb adagra volt szüksége, egy másik tárolóhoz nyúlt, és kálium-foszfátot választott ki.
A rendszer nem fogadta el a gyógyszer vonalkódját. Ez önmagában figyelmeztető jel lehetett volna, a folyamat mégsem állt le. A kálium-foszfátos üvegek végül továbbkerültek a gyógyszer-előkészítő helyiségbe, ahol öt fecskendőt töltöttek meg belőlük. A fecskendőkre közben olyan címke került, amely szerint érzéstelenítő szert tartalmaztak.
A hatósági vizsgálat szerint a gyógyszerész ezt követően mindössze körülbelül 29 másodperc alatt ellenőrizte és hagyta jóvá a készítményt, anélkül hogy fizikailag összevetette volna az üveget a számítógépes rendelési adatokkal. A jelentés azt is megállapította, hogy a két gyógyszer fiolái meglehetősen hasonlóak voltak: méretük, színük és címkéjük egyaránt könnyen összetéveszthetővé tette őket. A koncentrált elektrolitkészítményeket ráadásul nem különítették el megfelelően a többi gyógyszertől.
A kórház bocsánatot kért
Az Ascension Saint Thomas Hospital Midtown vezetése még az eset napján jelentette a történteket az illetékes hatóságoknak. Az ügyben a Tennessee Nyomozó Iroda is vizsgálatot indított. A kórház közölte, hogy az eset után több biztonsági szabályt is megváltoztattak. A magas kockázatú gyógyszereket elkülönítve tárolják, a gerinc közeli érzéstelenítéshez használt gyógyszereknél kötelezővé tették a második szakember általi ellenőrzést, és olyan rendszert vezettek be, amelynél egy vonalkódos figyelmeztetés után nem lehet egyszerűen továbbhaladni a gyógyszer-előkészítésben.
A kórház vezetése nyilvánosan bocsánatot kért mind a négy érintett betegtől és családjuktól. A nő hozzátartozói ugyanakkor hangsúlyozták, hogy nem az operáló orvost vagy az őt közvetlenül ellátó egészségügyi dolgozókat hibáztatják. Szerintük a gyógyszer már tévesen előkészítve érkezett meg a kórházi gyógyszertárból.
Most újra kell tanulnia az életét
Glenda Dortont időközben Chicagóba, a gerincvelő-sérültek rehabilitációjával foglalkozó Shirley Ryan AbilityLab intézetbe szállították. A tervek szerint mintegy hat héten át intenzív rehabilitáción vesz részt. Hogy képes lesz-e valaha újra mozgatni a lábait, egyelőre nem lehet biztosan tudni. Családja azt mondja, reménykednek a javulásban, közben azonban arra is felkészülnek, hogy a bénulás tartós maradhat.
A nő férje, Marvin, akivel 51 éve házasok, végig mellette van. A hozzátartozók szerint Dorton már a rehabilitáció első napjaiban is olyan elszántan dolgozott, hogy terapeutáinak egyre nehezebb feladatokat kellett kitalálniuk számára, így aztán a történtek ellenére mindenki bizakodó.
Fotó: illusztráció, Getty Images
