Dr. Koiss Róbert nőgyógyász-onkológus: „Nemcsak a daganatot távolítjuk el, a beteg lelkét is kezelnünk kell”

Gyakori, hogy negyvenöt évesnél fiatalabb nőknél alakul ki mellrák. Miért csak ettől a kortól végeznek szűrővizsgálatot?

Ma Magyarországon – és sokfelé a világban – három daganat populációszintű, szervezett népegészségügyi szűrővizsgálata megoldott: az emlő-, a méhnyak- és a vastagbélráké. A szűrési módszerekben országonként abban lehet különbség, hogy mely életkorban kezdjük, illetve milyen időszakonként végezzük. Az emlőráknál – szemben a méhnyaknál –, nem a rákmegelőző állapotot, hanem a korai stádiumot igyekszünk felfedezni, és ez a népesség egészét nézve elegendő.

A rák előtti állapot még nem tapintható?

Nem. Ezeket DCIS, LCIS stádiumnak nevezzük – attól függően, hogy ductális vagy lobuláris daganatról beszélünk –, és már mammográfiával kiszűrhetők. Az ultrahang nem tekinthető szűrővizsgálati módszernek, arra alkalmas, hogy ha tapintunk valamit vagy folyadéktartalmú tömlőt fedez fel a mammográfia, akkor annak a belsejéről információt ad.

Fotó: Neményi Márton

Mégis, nem ritkán fordul elő, hogy a mammográfia nem mutat semmit, az ultrahang viszont igen.

Ez igaz, de ha nagyon korai állapotban szeretnénk felfedezni a daganatot, akkor a röntgenképen látható a mikromész, az ultrahangon viszont nem. Jó volna még erre az emlő MR-vizsgálata is, de az nem jön szóba népegészségügyi szinten, mert drága.

Gazdagabb országokban sem?

Nem. A szűrővizsgálat feltétele az, hogy könnyen hozzáférhető, szervezett formában elérhető, olcsó és megbízható legyen. Vagyis eredményesen szűrjön, kevés tévedéssel. A másik feltétel, hogy elmenjenek a nők szűrésre. Nálunk azért nagyon sok a női daganatos megbetegedés, mert kevesen mennek el. „Tapintok egy csomót a mellemben? Nem baj, majd elmúlik!” – ez az általános hozzáállás. A betegek struccpolitikát folytatnak, hihetetlen magyarázatokat hallunk: „Megcsúsztam a létrán, és ráestem a szék karfájára.” „Megütötte az ág almaszedéskor.” Ezeket mondják még akkor is, amikor már akkorára nőtt a daganat, hogy áttörte a bőrt, kifekélyesedett és szaga van. Olyan is van, aki eljön, meghallgatja a terápiás lehetőségeket, megállapodunk a kezelésben, majd eltűnik, és másfél év múlva kerül elő egy jóval nagyobb daganattal, beismerve, hogy az alternatív „gyógyító” nem tudott segíteni. Daganatos betegek esetében különösen nagy bűnnek tartom, ha kuruzslók visszaélnek az emberi hiszékenységgel.

Tudjuk, hogy akinek a családjában előfordult emlődaganat, annál fokozottabb a kockázat.

Mindig azt érdemes mérlegelni, hogy a leányági felmenők közt volt-e daganat, valamint az, hogy ha volt, hány éves korban jelentkezett. Mert ha 60-70 éves korban, akkor az öröklés szempontjából nem érdekes, míg ha 50 éves kor előtt, és két elsőfokú rokonnál – tehát anya, lánytestvér, anyai nagynéni, anyai nagymama –, akkor magas a kockázat. Ilyenkor a szűrést már 40 éves kortól javasoljuk, és szóba jön az emlő MR- és ultrahang vizsgálata, majd 45 éves kortól a mammográfia. Nemcsak az emlőráknál tudunk öröklésmenetet felállítani, hanem a petefészekrák és a vastagbélrák esetében is. E három daganatnál ugyanis – genetikai eredet esetén – azt lehet mondani, hogy ugyanarról a daganatról beszélünk, csak más kiindulási szervben jelenik meg.

A vastagbél- és az emlőrák ugyan nagyon gyakori, a petefészekrák viszont ritka. Ráadásul nem nagyon tudják az emberek, hogy a felmenőik milyen betegségben haltak meg.

Ez sajnos így van, ezért mindenképpen arra hívnám fel a figyelmet, hogy ha a családban 45 éves kor alatt fordult elő emlő- vagy petefészekrák, akkor tudatosítani kell a lányutódokban is, hogy náluk fokozott a daganat kialakulásának a veszélye. A fiúk nem viszik tovább a hibás gént. Hiába hordozzák esetleg, ahhoz, hogy daganat legyen belőle, az kell, hogy két hibás gén találkozzon. Tehát ha a férfi hordozza is, a felesége viszont nem, akkor az utódban a jó gén felülírja a hibásat.

Ami az önvizsgálatot illeti, milyen speciális tapintása van egy kis méretű emlődaganatnak?

Az önvizsgálat nagyon fontos, de nem tartjuk szűrővizsgálati módszernek. Arra kiválóan alkalmas, hogy ha félévente egyszer áttapintja valaki a mellét, szemben állva a tükörrel, akkor észrevehet aszimmetriát vagy bármilyen eltérést, ami torzítja az emlő bőrét, színbeli, nagyságbeli különbséget okoz a két emlő között, vagy bármi szokatlant. De ezekből a jelekből nem szabad messzemenő következtetéseket levonni. Nagyon sok jóindulatú eltérés is okozhat üveggolyó-tapintatot, elszíneződést, bimbóváladékozást. Bizonyított, hogy évekbe telik, mire egy daganatos sejt az emlőben akkora csomóvá szaporodik, amelyet már látnak a radiológusok. Ezért is határoztuk meg a szűrővizsgálatot kétéves periódusokra.

Vizsgálják-e rutinszerűen a daganatok genetikai hátterét?

Igen, az emlődaganatok esetében a BRCA mutációt vizsgálják, hiszen az a leggyakoribb, és ha azonosítani tudjuk, az megváltoztathatja a kezelés menetét: alkalmazhatunk például célzott biológiai terápiát is.

Tehát amikor kiderül a daganat, akkor először megcsinálják a génvizsgálatot, és megvárják, míg elkészül?

Nem várjuk meg az eredményt. A daganat nagysága, elhelyezkedése, áttétképződési készsége dönti el, hogy milyen terápiát választunk. Ha valaki eljárt szűrésre, és korai stádiumban fedeztük fel a daganatot, akkor mindig műtéttel kezdünk.

Az mitől függ, hogy ez emlőmegtartó vagy emlőeltávolító műtét lesz?

Az elmúlt tíz évben a biológiai terápiák fejlődésével, a sugárkezelés korszerűsödésével az emlőmegtartó (konzervatív) sebészi eljárások száma emelkedik. Ez azért fontos, mert a nőiesség egyik legfontosabb eleme a mell. A cél az, hogy a daganat széles alapon távolítsuk el úgy, hogy a mell esztétikus maradjon. Ma már nagyon kevés emlőeltávolító műtétet végzünk – az esetek mintegy 15-20 százalékában. A plasztikai oldal fejlődésével igyekszünk a két emlő közti aszimmetriát kompenzálni, így akár szebb is lesz az illető melle, mint volt.

Ez tb-finanszírozott eljárás?

Igen. Az onkoplasztikai műtétnél nem arra kell gondolni, hogy implantátumokat helyezünk be vagy lebenyeket forgatunk át, hogy pótoljuk a mellet, hanem arra, hogy a szerkezeti hiányt szüntetjük meg az emlő saját szövetéből, és utána úgy állítjuk helyre a mirigyállományt, mintha mi sem történt volna.

Mennyire van abba beleszólása a betegnek, hogy milyen beavatkozást végeznek el rajta?

Maximálisan. Miután az emlő páros szerv, és szimmetriára törekszünk, gyakran az egészséges emlőhöz is hozzá kell nyúlnunk. Ha a beteg nem egyezik bele a plasztikai műtéttel egybekötött daganateltávolításba, akkor nem szabad erőltetni. Akkor is arra kell törekedni, hogy onkológiai szempontból daganatmentességet érjünk el, a lehető legjobb kozmetikai eredménnyel. Nagyon fontos, hogy a beteg ne egy torzót lásson mindennap, amikor belenéz a tükörbe. Ezért is döntöttem úgy, hogy nekünk itt az osztályon az emlősebészet onkoplasztikai részét is el kell sajátítanunk, hiszen nemcsak a daganatot távolítjuk el, hanem a beteg lelkét is kezelnünk kell. Ennek a szemléletnek az Országos Onkológiai Intézetben Mátrai Zoltán a pápája, sokat tanultunk tőle. A daganatsebészet kiegészítése onkoplasztikával megkönnyíti a sugárkezelést is. Ilyenkor a daganat ágyát klipekkel megjelöljük, és ezekből tudja a sugárterapeuta, hogy oda kell leadni a legnagyobb sugárterhelést. Ami azért fontos, mert ha az emlődaganat kiújul, akkor 90 százalékban a daganatágyban újul ki.

Fotó: Neményi Márton

A teljes mell eltávolítása után a mellhelyreállító műtétet egy ülésben megcsinálják?

A módszer igen eltérő lehet. A spanyolok például – függetlenül a daganat nagyságától – az emlő eltávolítását követően egyből rekonstrukciót végeznek. Ennek az esztétikai előnye vitathatatlan, hátránya viszont az, hogy gyakran követi olyan biológiai, kemo- vagy sugárterápia, amely a rekonstrukció sikerességét megkérdőjelezi. Másutt úgy gondolkodnak, hogy történjen meg az emlő teljes eltávolítása, a rekonstrukció pedig csak a rásegítő kezelések befejezte után, tehát az első műtétet követően, egy év múlva. Az onkoplasztika, mint említettem, teljesen más.

A konzervatív műtétet csak nagyon kis daganatoknál lehet elvégezni?

Két centi vagy az alatti daganatoknál, úgynevezett T2 stádiumnál. Nem is annyira a daganat mérete befolyásolja, hogy milyen műtétet végzünk, hanem az elhelyezkedése, a környező szervekhez való viszonya, az izom érintettsége.

Sikeres műtét után is mindig kell sugarazni?

Egy centinél nagyobb daganat esetében igen, annak érdekében, hogy a betegség helyileg ne újuljon ki.

A daganaton kívül mit távolítanak el egy konzervatív műtét során?

A daganatot biztonsági zónával együtt. Régen az emlődaganattal együtt automatikusan kivettük az azonos oldali hónalji nyirokcsomóláncot is, függetlenül attól, hogy volt-e benne áttét, vagy sem. Így próbáltuk megakadályozni a daganat nyirokutakon való továbbterjedését. A daganatsebészet nagy vívmánya az úgynevezett őrszem-nyirokcsomó technika elterjedése. A nyirokcsomók közül egyet veszünk ki – azért hívjuk „őrszemnek”, mert megmutatja, hogy van-e benne áttét. Ezt előzetesen megjelöljük Technécium izotóppal, és a műtét során gammakamerával megkeressük, majd eltávolítjuk. Így, ha az „őrszemben” nem találunk daganatsejteket, a beteg megússza a teljes nyirokcsomó-rendszer eltávolítását.

Ezt ott rögtön tudják vizsgálni?

Régen rögtön vizsgáltuk, ma már tudjuk, hogy az úgynevezett Z0011-es klinikai vizsgálati csoportnál erre nincs szükség. E csoportba azok tartoznak, akiknél a daganat mérete nem haladja meg a 2 cm-t, és nem vesszük le a teljes emlőt. Tudjuk ugyanis, hogy ennek a betegségnek jó a prognózisa. Azt is tudjuk, hogy a beteg utána teljes emlőbesugárzáson fog részt venni. Tehát elég megvárnunk a végleges szövettani eredményt, és ha az őrszem-nyirokcsomóban találunk áttétet, a sugárkezelést a hónaljra is kiterjesztjük. A daganatmentes túlélés szempontjából így is ugyanolyan jók az esélyek, mintha az egész nyirokcsomóláncot eltávolítottuk volna, viszont a beteg életminősége sokkal jobb.

Azért sajnos még mindig nagyon sokan belehalnak az emlőrákba.

Mert későn sikerül felfedezni, illetve nagyon agresszív a daganatuk. Ugyanakkor sok olyan daganatos beteget operáltam, akiknek tíz-tizenöt év múlva sincs áttétjük, és nem újult ki a betegség. A daganatmentes túlélés – köszönhetően az egyre korszerűbb technikáknak –, jelentősen nőtt azoknál, akiknél időben felfedezték a daganatot, és megfelelő terápiában részesültek. Azt fontos tudni, hogy az emlődaganat pszichoszomatikus betegség…

Ezt orvostól még nem hallottam ennyire határozottan.

Pedig fontos tudatosítani, mert a gyógyulás 60 százalékban az orvosok kezében van, 40 százalékban viszont a beteg tehet érte.

Félő, hogy egy ilyen mondattal kvázi hibáztatjuk a beteget a daganatáért, nem? Ha esetleg olyan lelki tényezővel magyarázza a betegségét, amelyet nem tud megoldani, az plusz terhet tesz rá.

Pedig ez igaz a petefészekrákra, illetve a vastagbélrákra is. Az emlőnél is elég egyértelmű, ezt az eddigi vizsgálataink és a saját megfigyelésem alapján is állíthatom. Azonos életkorú és szövettani állapotú betegeknél, akik ugyanazt a kezelést kapták, az egyiknél kiújult a betegség, a másik tíz év múlva is vígan élt. Számomra egyértelműnek tűnt, hogy akinél kiújult, ott az illető képtelen volt azonosítani a problémát, ami a lelkét belülről facsarta, és nem tudott egy tisztább életet elindítani. A sebész csupán a csomót tudja kivenni, ami a betegség klinikai megjelenése, de ezzel nem a betegséget szünteti meg. A kiváltó okot mindenkinek magának kell megtalálni.

Fotó: Neményi Márton

Melyek azok a génhibák, amelyeknek nagyon rossz a prognózisuk?

Ez nehéz kérdés, erre nem tudok válaszolni. Azt tudjuk, hogy a BRCA 1/2 mutáció a leggyakoribb az emlődaganatok genetikai hibáinak sorában. A BRCA mutációkon belül vannak olyan alegységek, amelyek egy-egy adott rasszon belül különösen jellemzőek. Ide tartoznak például az askenázi zsidó nők, akiknél a BRCA bizonyos alcsoportjának mutációja gyakori.

Azok, akiknél 35 év alatt jelentkezik az emlőrák vagy a petefészekrák, azok jellemzően örökölték a génhibát?

Igen, ilyen az emlőrákok 5-10, és a petefészekrákok 5 százaléka. Tudjuk azt is, hogy akinél örökletes a génhiba, annál előbb-utóbb megjelenik a daganat. Ezért terjedt el az az elképzelés, hogy aki túl van a gyerekvállalási korszakon, annak vegyük ki mindkét petefészkét és petevezetőjét, és vegyük le mindkét mellét.

Ezt Ön helyesli?

Azt gondolom, hogy egy egészséges szervet eltávolítani túlkezelés, és nem is biztos, hogy megoldás. A bőr alatti emlőmirigy-állomány eltávolítása – tehát amikor a bőrt megtartjuk a bimbóval együtt, és a mirigyállomány helyett implantátumot teszünk be – lehet, hogy esztétikailag rendben van. Nem tudjuk azonban maradék nélkül eltávolítani az emlő mirigyállományát. Ott maradnak a bimbó mögötti területen olyan sejtek, amelyekben már genetikailag kódolt, hogy daganat alakulhasson ki. Másrészt azt is tudni kell, hogy a genetikailag kódolt génhiba nemcsak az emlő mirigysejtjeiben van jelen, hiszen a BRCA1/2 génhiba esetében a petefészekrák valószínűsége is nagyon magas fiatal életkorban. Akkor is, ha eltávolítjuk a petefészket és a petevezetőket, a betegek közel 10 százalékánál kialakul 40 éves kor körül a daganat.

Ez hogyan lehetséges?

Úgy, hogy a genetikailag hibás sejtekből valamennyi megtelepedett a hashártyán, és kialakult egy hashártyadaganat, ami már rendkívül nehezen műthető, és az egyéb terápiás lehetőségek is rosszabbak. Tehát az egészséges szervek eltávolításával semmilyen garanciát nem tudunk adni, hogy az illető elkerülheti ezzel a rákot, viszont rontjuk egy esetleg mégis kialakuló betegség prognózisát. Akinek daganatfóbiája van, az ennek tudatában is mindent elkövet azért, hogy minden veszélyeztetett szervét vegyék ki. Nincs is ezzel gond, de tudnia kell, hogy a hiba nem a szerveiben van, hanem sejtszinten ketyeg.

Akkor mit lehet tenni?

Már 25 éves korban el kell kezdeni a szűrővizsgálatokat. Nyilván ehhez az kell, hogy a fiatal nő ne érezze úgy, hogy időzített bombán ül. Ne legyen állandó betegségtudata, hanem megértse: az a cél, hogy minél korábban megtaláljuk és kivegyük a daganatát. Ehhez csak annyit kell tennie, hogy eljön hathavonta hüvelyi- és emlő-ultrahangvizsgálatra.

A korán diagnosztizált BRCA-eredetű daganatok esetében milyen a prognózis?

Attól függ, hogy mikor jelentkezett, mennyire agresszív, milyen a szövettani típusa. Ezek a daganatok gyorsan haladnak előre, tehát gyakran kemoterápiával indítunk, és felhívjuk a beteg figyelmét arra, hogy hosszú és nehéz munka előtt állunk – de sikeres lesz.

Úgy tűnik, nagyon sok múlik azon, hogy a beteg hová kerül, hiszen nem mindenütt tudják ugyanazt a szintű betegellátást nyújtani.

Fontos, hogy olyan helyen kezeljék a daganatos beteget, ahol a diagnosztikai feltételek adottak – van CT, MR, UH –, továbbá patológia, ahol szövettani mintát gyorsan elemzik. Az onkosebészeti részleg mellett kell egy jó onkológiai osztály is, ahol a megfelelő kiegészítő kezeléseket megkaphatja a beteg. Valamint kell egy utógondozó, ahol pszichiáter, pszichológus, rehabilitációs szakember is rendelkezésre áll, hiszen felléphet mozgásszervi komplikáció. Mindennek az utógondozásban is szerepe van, hiszen ha a képalkotó diagnosztika kiújulást jelez, akkor kell olyan szakember, aki biopsziát tud végezni. Fontos az is, hogy egy onkológiai osztály ne csak egy profillal rendelkezzen, mondjuk, csak kemoterápiát tudjon adni, hanem a betegség teljes spektrumát képes legyen kezelni. Az onkológiai kezeléseket azért célszerű a kiinduló állapottól kezdve onkológiai centrumokban végezni, mert különben elvesznek az egészségügy útvesztőiben a betegek.

• 200 kérdés – 200 válasz az emlőrákról
• Elhatároztam: meggyógyulok a rákból!
• Szívbemarkoló volt orvosként nézni a saját diagnózisomat