Szeretném, ha most a szűkebb szakterületéről, az emlőrákról beszélnénk. Több-e a mellrák mostanában? Mert valamiért az a benyomásom, hogy nagyon sokról hallok. Vagy egyszerűen öregszem, és az én generációmban gyakoribb?
Szerintem ez csak azért van, mert az emlőrák jobban a figyelem középpontjába került. Ami az új esetszámokat illeti, ennél a ráktípusnál az utóbbi időben szerencsére stagnálás figyelhető meg. Szeretném azt hinni, hogy ebben a szűrésnek is szerepe van. Elég sokat beszélünk arról, hogy a lányok tanulják meg az emlőjük önvizsgálatát. Jó lenne, ha ezt, mondjuk, már az iskolában megtanítanák. És el kellene oszlatni a hiteket és tévhiteket a mammográfiával kapcsolatban, hogy fáj, ha összenyomják, meg hogy daganatot okoz…
Van, aki azt hiszi, hogy a mammográfiától daganata lesz?
Igen. Pedig mammográfiás szűrővizsgálattal a legkoraibb stádiumban fel lehet fedezni, és valóban meg lehet gyógyítani az emlőrákot.
Egyébként az se ritka, hogy valaki fiatalon kap…
Sajnos nem. Kezelünk húszéves beteget is. Sőt létezik terhességi emlőrák is.
Terhességi?
Terhesség alatt kialakult emlőrák. A definíció szerint a szülés után egy éven belül kialakult daganatot is még terhességi emlőráknak tartjuk. Nem akarok pánikot kelteni, de fontos, hogy ha a terhesség alatt van valamilyen elváltozás a mellen, vagy csomót lehet tapintani benne, akkor nem szabad legyinteni rá, hogy á, ez csak a terhesség miatt van.
Hogy tejmirigy?
Így van. Egy ultrahang a terhesség idején is biztonsággal elvégezhető. És ha valami olyan bizonytalan dolgot látnak, ahol nem lehet eldönteni, hogy miről van szó, akkor egy vékony tűvel biopsziát is lehet végezni. Nem mondom, hogy kellemes, de megadja a pontos diagnózist.
Egyébként mit tudnak csinálni akkor, ha valaki várandós, és kiderül, hogy mellrákja van?
Ez egy borzasztóan nehéz kérdés, mert elég nagy trauma a családnak, különösen a nőnek, aki életének legboldogabb periódusában kellene hogy legyen. Itt az a kérdés, hogy a terhesség melyik szakaszában van, mert van egy pont, amitől kezdve lehet kezelni a kismamát, adott esetben még kemoterápiát is kaphat. És ami nagyon fontos: teljesen egészséges gyermekek születnek. Lehet, hogy a kismama kopaszon szül, de a későbbiek során semmilyen téren nem lehet tapasztalni eltérést azokkal összehasonlítva, akiket a terhesség alatt nem kezeltünk. Szóval a terhesség korai szakaszában nem tudunk kemoterápiát adni, ezért értelemszerűen felmerül a terhesség megszakításának a kérdése.
Merthogy az anya élete az első.
Így van.
Magyarországon vannak ilyen esetek? Vagy ez igen ritka, csak a szakirodalom tartja számon.
Sajnos nem. A mi osztályunkon jelenleg harminc százalék fölött van a kezelt terhességi emlőrákosoknak az aránya.
Ilyen sok? Ez elképesztő! És mi a helyzet a személyre szabott terápiákkal? Az utóbbi, mondjuk, hat-hét évben egyre többet lehetett arról hallani, hogy különböző daganatos betegségekre egészen konkrét gyógymódokat lehet kitalálni. Olyan gyógymódokat, amelyek az egyik betegen segítenek, a másik betegnél értelmetlenek. Mennyire épült be a napi rutinba az, hogy utána lehet nézni, kinél milyen vegyületek, milyen gyógyszerek hatásosak?
Az emlőrák szerencsére ilyen, és ezt a molekuláris patológia robbanásszerű fejlődése teszi lehetővé, ami a daganatsejteknek a felszínét vizsgálja. Sajnos van olyan eset, amikor semmi nincs a daganatsejt felszínén, ezek az úgynevezett tripla negatív emlőrákok. Ma ezt tartjuk az egyik legrosszabb prognózisú csoportnak. Bár azért van egy olyan alcsoportja, aminek nagyon jó a prognózisa, de mindent egybevéve ennek a típusnak elég rossz a kimenetele. De hogy visszatérjek a daganatsejt felszínére: az már régóta ismert, hogy a daganatsejtek ösztrogént és progeszteront megkötő fehérjéket, receptorokat raknak ki a felszínükre.
Ha úgy vesszük, akkor már negyvenöt-ötven évvel ezelőtt is adtunk célzott terápiákat, amikor egy ösztrogénreceptort blokkoló gyógyszert, például Maxifent adtunk a betegnek, ami leblokkolta ezeket a receptorokat, tehát azok nem működtek, ami gátolta a daganatsejt osztódását. Később sikerült kimutatni az úgynevezett HER2-receptort, és ennek a receptornak a gátlása tulajdonképpen megszelídítette a HER2-pozitív emlőrákokat. Korábban, amíg nem tudtuk, hogy ilyen receptor egyáltalán létezik, volt, hogy hiába kezeltünk valakit emlőterápiával, nagyon gyorsan áttétek képződtek, és elveszítettük a pácienst.
De a receptor gátlásával már sokkal jobbak az esélyeink. Ebben egy kicsit benne van az immunológia is, mert az immunrendszert is aktiválja, és odavonz olyan sejteket, amelyek természetes ölősejtek, és így elpusztul maga a daganat. Tehát ez az a bizonyos célzott terápia, ami ma már olyan távlatokba tudott elmenni, hogy nemcsak egy ilyen HER2-ellenes gyógyszer van, amit biológiai gyógyszernek nevezünk, hanem már a HER2-receptor különböző pontjait is meg lehet támadni. És a receptorok egymás közötti kapcsolatát is befolyásolni tudjuk. Tehát a HER2-gátlás a célzott terápia egyik úttörőjének tekinthető, már több mint tizenöt éves múltra tekint vissza, és szerencsére az OEP finanszírozza, hiszen ez a korai emlőrák ellátásánál és az áttétes daganat kezelésénél egyaránt alkalmazható.
Miközben hallgattam, egyfolytában azon gondolkoztam, hogy a hormonrendszer csak a nőknél viselkedik ilyen aljasan, hogy befolyásolja a daganatképződést, vagy ez a férfiakra is igaz? És főként a nemi hormonok azok, melyek rosszindulatúan viselkednek, és elősegítik a daganat kialakulását, vagy az összes többi bennünk lévő hormonnak is van ilyen tulajdonsága?
A nőknél ösztrogénblokádot alkalmazunk, a férfiaknál a prosztatarák kezelésénél pedig androgénblokádot. És vannak még olyan daganatok, amelyek bizonyos hormonokat tudnak termelni. Ezek tünetesre is tudják a pácienst tenni, tehát ezek az úgynevezett endokrin tumorok. Úgyhogy több daganat esetében találkozunk olyan hormontermeléssel, ami lehetővé teszi ezt a bizonyos hormonális manipulációt.
Az, hogy Magyarországra körülbelül ötven évvel ezelőtt jött be a hormonális fogamzásgátlás, befolyásolja valamennyire a betegségek kialakulását? Itt a mellrákra, a petefészekrákra gondolok. Kutatták ezt, van ezzel kapcsolatos adatuk?
Az ösztrogénnek fontos szerepe van, a korai menstruálás, későn abbamaradó menstruáció egy ilyen tényező. A fogamzásgátlók esetében lehet az irodalomban találni adatot, hogy nem megfelelő hormont tartalmaz a szer, főleg a korai készítmények. Ezek esetleg összefüggésben állhatnak az emlőrák kialakulásával, de ez nem egyértelmű. Sőt a petefészekrák esetében inkább azt gondoljuk, hogy a fogamzásgátlóknak védő szerepük lehet. Ugyanakkor az úgynevezett hormonpótló kezelés járhat bizonyos veszélyekkel, ezért amikor valakinek egy ilyen terápiát indítanak, fontos, hogy az orvos rákérdezzen arra, hogy a családban előfordult-e emlőrák. És van egy bizonyos életkor, ami fölött már nem ajánljuk ezt a terápiát. Másfelől az is nagyon fontos, hogy aki ilyen hormonpótló kezelést kap, az rendszeresen járjon el emlőrákszűrésre.
Biztató-e mindaz, ami a mellrák kezelésében az elmúlt húsz évben történt ? Szeretnék már valami reménykeltőt is hallani. Hogy mondjuk felfoghatjuk-e krónikus betegségként az emlőrákot, a méhnyakrákot, a különböző női rákokat?
Nagyon örülök ennek a kérdésnek, mert mi már hosszú-hosszú évek óta törekszünk arra, hogy kimondassék: az emlőrák a krónikus betegségek csoportjába tartozik. Ami azt jelenti, hogy igenis hosszú távú túlélők vannak, és igen, ha valakinek áttéte van, akkor is lehet hosszabb távra jó életminőséget biztosítani. Hiszen számos kezelési módszer van a kezünkben. És talán az emlőrák az, ahol a legdinamikusabban változnak az irányelvek.
Miféle irányelvek?
Hogy hogyan kezeljünk egy beteget, milyen csoportok vannak, a patológus milyen alcsoportokat tud fölállítani, mikor adjunk kemoterápiát esetleg biológiai terápiával együtt, és így tovább. Hogy melyik kemoterápiát adjuk a már emlegetett HER2-gátló terápiával. Hogy hogyan követi egymást a kemoterápia meg a sugárterápia, hogyan lehet együtt adni biológiai terápiát sugárterápiával.
Tudom, hogy amit kérdezek, az egyáltalán nem lényeges a valóságos gyógyulás szempontjából, csak pszichésen fontos. Magyarországon végeznek azonnali helyreállító műtéteket azoknál, akiknek, mondjuk, levették a mellét? Ha egy fiatal nő emlőrák miatt elveszíti a mellét, akkor lehet-e azonnal implantátummal pótoltatni?
Nagyon-nagyon fontos kérdést vetett föl: igen, lehet. Hiszen ez nagyon fontos annak a fiatal nőnek, aki adott esetben elveszti nőiességének a szimbólumát. El lehet végezni az azonnali implantátumbehelyezést, de az onkoplasztikai szemléletet is szeretném, ha hangsúlyoznánk. Tehát ma már úgy lehet kivenni daganatot, hogy megőrzik az emlő formáját, szépen újraformálják az emlőt. Adott esetben a másik oldal korrekcióját végzik el, és esztétikailag is szép a végeredmény. Olyan esetekben, amikor régebben le kellett venni az emlőt, mert centrálisan, a bimbó mögött volt a daganat, ma már erre nincs szükség. Lehet, hogy az emlőbimbót el kell távolítani, de tetoválással lehet bimbót képezni. 3D-tetoválással olyan bimbókat lehet ma már fölvarrni, ahogy szakszóval mondják, hogy nem lehet megkülönböztetni a valóditól. Tehát fontos, hogy tudjanak arról a nők, hogy létezik onkoplasztikai emlőráksebészet, és igenis lehet azonnali rekonstrukciót csinálni.
Azok a nők, akik önökhöz kerülnek, rögtön fel merik ezt vetni, vagy csak a vége felé, amikor már elhiszik, hogy meggyógyulnak, életben maradnak, akkor következik be a kérdés, hogy mi lesz velük? Mármint hogy plasztikát lehet-e csináltatni, mennyi idő múlva lehet csináltatni, ki lehet-e jönni úgy a kórházból, hogy már a helyreállítás is megtörtént? Ez mennyire fontos a betegeknek?
A fiatalabb korosztály első öt kérdésében benne van. Nyilvánvalóan nagy sokk, ha azt mondjuk valakinek, hogy rákbeteg. És azonnal végigfut a fejükben, hogy el is veszthetik a mellüket. Ők bizony rákérdeznek. De van olyan hetven év fölötti páciensem, aki hat-hét év után döntött úgy, hogy kéri a rekonstrukciót, és hetvenhárom évesen újra férjhez ment.
Szerintem ezeket nagyon fontos elmondani.Terhesség alatt csomót találsz a melledben, sajnos lehet rák is.
Igen. Mindenképpen fontos, hogy egy nőnek nőnek kell maradnia, és ehhez hozzátartozik, hogy megőrződjön a teste. Van olyan beteg, aki nagyon büszke volt arra, hogy elment egy osztálytalálkozóra, és fölvehetett egy hátul derékig dekoltált ruhát, mert az onkoplasztikai ellátás után, amikor korrigálták a másik emlőjét is, ami az emlő fölvarrását jelenti, szép, álló melleket kapott. Azt mondta, hogy nagyon jó érzés volt, amikor mindenki megcsodálta, hogy nahát, hogy csinálta, hogy ilyen dekoltált ruhát tudott fölvenni.
Ebből a szempontból egyébként számít az, ha az onkológus nő? Vele jobban meg lehet ilyesmit beszélni? Vagy a férfiak ugyanennyire empatikusak, mint ön?
Én bízom abban, hogy az onkológusokban ott van az empátia, hiszen a betegekkel meg kell értetni, hogy ez egy túlélhető betegség. Egy valóban krónikus betegség, és ezt elmondani empátia nélkül nem lehet.
Amikor az Angelina Jolie-féle műtétekről cikkezett a magyar sajtó, akkor nagyon sok egymásnak ellentmondó véleményt, de legalábbis két, egymásnak teljesen ellentmondó véleményt lehetett hallani. Ön pártolja-e azt, ahogyan Angelina Jolie döntött? Hogy akiknek ilyen típusú, tudhatóan örökletes mellrákjuk lehet, azok Magyarországon is megelőző céllal végeztessék el ezt a műtétet? Vagy pedig azt mondja, hogy ellenőrzés, ellenőrzés, ellenőrzés?
Hadd legyek ebben a kérdésben középutas, hiszen hogy ki mit vállal föl annak az információnak a birtokában, hogy nála is igen magas az emlőrák kialakulásának rizikója, azt egy orvos nem döntheti el. Meg kell adni minden információt, hogy mi történhet. Azt, aki még fiatalabb korban van, még nem szült, és szeretné megélni a szoptatást, azt azért, mert az édesanyja és a nagymamája is emlőrákos lett, nem kell fejbe vágni, és azt mondani neki, hogy csak akkor tud majd egy gyereket fölnevelni, ha már most leveszik a mellét.
Megvan a lehetőség arra, hogy szűrővizsgálattal kövessük ezeknek az egészséges nőknek az állapotát. Itt helye van az MR-vizsgálatnak, ami precízebben látja az emlő struktúráját. És dönthet valaki úgy is, hogy ő nem akar ezzel foglalkozni. Van olyan betegem például, aki rendszeresen eljár röntgenmammográfiára, rendszeresen eljár MR-mammográfiára, és örül, hogy a leletei rendben vannak, de ő nem akar azzal a tudattal élni, hogy neki esetleg le kell venni a mellét. Van olyan páciens is, aki, amikor megtudta, hogy ő BRCA-t hordoz, olyan rossz pszichés állapotba került, hogy gyorsan kerestünk egy plasztikai sebészt. Már túl van a műtéten, és boldog.
Angelina Jolie elindított egy divatot Magyarországon? Tehát a nők elkezdtek ezzel foglalkozni, és dönteni akarnak erről?
Így van. Több olyan nő, asszony van, aki a BRCA-mutáció tudatában kért ilyen beavatkozást. És ez jó, mert ők szabadon dönthettek. De ugyanúgy igaza van annak a hölgynek is, aki nem akar ezzel foglalkozni, viszont rendszeresen eljár MR-vizsgálatra.
És a legkisebb bajra majd ő is lép.
Akkor majd lesz műtét, igen.
Sok ilyen eset van? Mármint családon belül ismétlődő betegség?
Talán most jobban odafigyelünk az ilyen BRCA-mutációs esetekre, és több mód van arra, hogy ezt a mutációt meghatározzuk. Nagyobb figyelem irányul rá.
Egyszóval az a lényeg, hogy el kell járni szűrésre. Akkor alapvetően nyugodtak lehetünk, mert legalább ennyit megtettünk. Én azért nagyon finoman azt vettem ki a szavaiból, hogy mindazt, amire Angelina Jolie példája rámutatott, ön nem tartja károsnak.
Semmiképpen sem tartom károsnak. Azt viszont igen, ha ez úgy jelenik meg, hogy csak akkor lesz valaki hosszú távon túlélő, ha leveteti a mellét. Szerintem dönthesse el az adott nő, hogy ő mit szeretne. Egy a lényeg: ne dugja homokba a fejét, tehát ha azt választja, hogy szűrésre jár, akkor járjon gyakrabban, és aztán majd meglátja, mi hogyan alakul.
