A ráknak nincs univerzális ellenszere. Akit lehet, megoperálnak, akit nem, annál kemoterápiát és sugárkezelést ír elő a protokoll. Hatásos lehet a biológiai, az immun-, illetve a célzott terápia is. A radioembolizáció önálló útja a rákgyógyításnak?
Mivel sugárhatás van benne, akár a sugárterápiák csoportjához is tartozhat, ugyanakkor lokálisan akar hatni, akárcsak a sebészi beavatkozások, de valójában az intervenciós radiológia éren keresztüli, úgynevezett lokoregionális tumorterápiás módszerei közé tartozik. A daganatterápiás gondolkodásban általában két fő megközelítés létezik. Az egyik szisztémásnak, tehát a betegséget az egész szervezetet érintőnek tekintve, olyan terápiákkal dolgozik, amelyek mindenhová eljutnak – ilyen például a kemo- vagy az immunterápia. A másik, a lokális megközelítést alkalmazzák a sebészeti és a sugárkezelések, valamint az intervenciós radiológiai onkoterápiák. Ilyen eszköz a radioembolizáció is, amellyel az éren keresztül egy helyre visszük be a sugárhatást. Az ilyen lokális, vagy lokoregionális hatású terápiáknál lehet az is, hogy a betegség nemcsak egy helyen van, azaz nem lokális, de ha van egy domináns pont, amely az egész betegségtörténet, a túlélési idő, az életminőség szempontjából meghatározó, és ha a betegség domináns helyén, lokálisan végzünk is terápiát, azzal az egész szervezetet támogatjuk. Ezzel akkor is jó eredmény érhető el, ha tudjuk, hogy másutt is vannak rákos sejtek.
Gondolom, ez a módszer nem csak a májon alkalmazható. Miért a májon végezték először?
Elméletileg nem kell, hogy a májra korlátozódjon, hiszen a radioembolizációnál egy tumor érútjait használva juttatunk be sok százezer pici sugárzó bombácskát, de a gyakorlatban szinte kizárólag a májban végezzük. Az éren keresztüli katéteres tumorterápia nem új, hiszen az 1970-es évek közepétől végzünk ilyesmit, de akár gondolhatunk előzményként arra is, hogy már az 1950-es évek elején adtak be citosztatikumokat artériákon keresztül.
Dr. Bánsághi Zotlán
Valamiért mégsem ebben látták a jövő útját, ha egyszer nem ezt a módszert fejlesztették elsődlegesen?
Az orvosi terápiák fejlődésében sok tényező szerepel. Az 1950-es évek óta az egészségipar kialakulásának és térnyerésének korszakát éljük, ahol a terápiák piaci megjelenésének mindinkább meghatározó tényezője a fejlesztés megtérülése és a profit.
Miért a májdaganat a legjobb terepe ennek a terápiának?
Ennek anatómiai oka van: a máj kettős vérellátása. A májat két független érrendszer szövi át: az artériás, és a belek felől a részben feldolgozott tápanyagot hozó vénás vérrendszer. A máj ez utóbbival pompásan működik, az artériás rendszerét rövid távon akár le is lehet kötni. Ez azért izgalmas lehetőség, mert a daganat a sokkal nagyobb oxigénmennyiséget hozó artériás vérrendszerre kapcsolódik rá. Így onnan behatolva megközelíthető a daganat anélkül, hogy eközben a máj ellátását, életét érdemben befolyásolnánk, és sok technikát szabadabban tudunk használni, mint bármely más szervben. Ahol csak egy tápláló artériás vérrendszer látja el a szervet és a benne lévő tumort is, ott bármit csinálunk ezen az érrendszeren belül, veszélyeztethetjük a gazdaszervet is. De a máj azért is adja magát mint „kísérleti terep”, mert ez az egyik legelső áttétképződési hely. Nincs is szinte olyan daganatunk, amely „ne szeretne” a májban áttétet adni. Az emlődaganat például nagyjából egyszerre képez áttétet a tüdőben, a csontban, az agyban meg a májban is, de a beteg legtöbbször a májáttét növekedésébe fog belehalni, ha azt nem tudjuk uralni. Mivel másutt sokkal lassabban nő a daganat, nekünk a májra érdemes fókuszálnunk. Ha sikerül a folyamatot stabilizálni, vagy a májáttéteket elpusztítani, a pácienst egy más sebességű betegséglefolyási pályára helyeztük át.
Zajlik a műtét
Maga a technológia nem tűnik túl bonyolultnak, hiszen az érfestésen alapul, ami régóta rutineljárás. Miért csak most került sor Magyarországon az első ilyen műtétre?
Valóban nem nagy technikai kihívás eljutni a máj ereibe, a radioembolizáció mégis nagyon bonyolult. A daganatellenes fegyverarzenálban azért sem szerepel az elsők közt, mert nem egyszerű eldönteni, hogy mikor és hol érdemes bevetni. A világszerte elfogadott és tudományos bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlatban először a kipróbált módszereket alkalmazzák, és ha azok hatástalanok, akkor jöhetnek az újabbak. Amelyik új eljárás a legreménytelenebb helyzetben is mutat eredményt, az lassan előre sorolódik a terápiás „ranglistán”. A radioembolizációt nagy biztonsággal kell tervezni, modellezni, hogy jó helyre menjenek a szemcsék. Heteken át teszteljük a beavatkozást, próba-érfestéseket csinálunk, próba-izotópokkal. Modellezzük és visszamérjük, hogy ha innen juttatjuk be, akkor hova érkezik a sugárzó anyag. Ha egy kanyart nem tudunk bevenni, olyankor újratervezés: lássuk, tudunk-e máshogyan menni az alagútrendszerben? Olyan anyagokkal dolgozunk, amelyek gyorsan elbomlanak, és ha rossz helyre mentek, akkor sem csinálnak bajt. Csak ha mindent teljes biztonsággal beállítottunk, akkor fogunk bemenni a katéterrel, és elereszteni a sugárzó szemcséket. Maga a művelet akkor már csak 40 perc lesz. Az igazán nagy teljesítmény a szakmák, lépések, mérések, vizsgálatok felépítése és finomhangolása. Számomra hatalmas felelősség ez az egész, hiszen nem állhatunk a beteg elé azzal, ha nem sikerült, hogy „maga ugyan eddig is nagyon rosszul volt, de most olyan tüdőfibrózisa lett, amivel nem tudunk mit kezdeni”. Egy félrement kis szemcsét ugyanis nem lehet kikapcsolni vagy eltüntetni. Az ott van és sugárzik…
A fényképeken az látszik, hogy ön a letakart beteg mellett egy átlátszó kockát néz…
Abban van a pici sugárzó anyagot rejtő ampulla. A plexidoboz megvéd az ittrium 90-es izotóp rövid hatótávolságú béta sugárzásától. Belül van még egy vastag falú plexitartály, és abban a szemcséket tartalmazó ampulla, amelyben sok millió szemcse üldögél. Én ezekhez nem is nyúlok hozzá, hanem kis fecskendővel vizet meg kontrasztanyagot fecskendezve kergetjük be őket a katéterbe, amelynek a végét korábban a megfelelő érszakaszba pozicionáltuk, onnan kerülnek be a véráramba. Utána az egész szettet összecsomagoljuk, és megy sugárellenőrzésre.
Fotó: Semmelweis Egyetem
Magyarországon hányan tudják alkalmazni ezt a módszert?
Olyan intervenciós radiológusok, akik rendszeresen végeznek éren keresztüli és más természetű onkointervenciós terápiákat, csak néhányan vagyunk. De az eljárás alkalmazhatóságának csak az egyik feltétele az e téren gyakorlott intervenciós radiológus. Pontosan ennyire fontos alapfeltétel, nukleárismedicina-szakembereknek, onkológusnak, sugárvédelmi szolgálatnak, diagnosztikus radiológusoknak és sebészeknek az aktív munkája, és az, hogy tudjanak a közös célért együtt dolgozni.
Az onkológiában minden drága – a gyógyszerek betegenkénti havi adagja akár több millió forintba kerül. Ehhez képest is drágának számít ez a technológia, amit általában csak egyszer kell megcsinálni?
Ha a költség-haszon szempontot vesszük, akkor ez egy közepesen drága eljárás. Az izotópot az atomreaktor melléktermékeként gyártják. Amikor kiválasztunk egy beteget, akinél sikeres lehet ez a terápia, megtörténnek az elővizsgálatok, és kitűzzük a radioembolizációs kezelés időpontját, akkor a terápiás izotóp repülőgéppel, óra–perc pontossággal érkezik. Közben folyamatosan bomlik, és veszít az erejéből, tehát úgy kell időzítenünk, hogy amikor beadjuk, még meglegyen az előre tervezett hatása.
Munkában a stáb (Fotó: Semmelweis Egyetem)
Mi mindentől függ, hogy kinél lehet sikeres az eljárás?
Az egész döntési folyamat csapatmunkában zajlik. Kell egy májsebész, akinek a szakvéleménye szerint az adott eset sebészi módon nem ellátható. Alapvetően kell onkológus, és kell hogy a hagyományos onkológiai gyógyszeres terápiák mellett is tumornövekedést tapasztaljunk, illetve tudjuk azt, hogy ezek a terápiák nem folytathatók. Feltétel még az is, hogy az érrendszer anatómiailag alkalmas, a tumoréren keresztül elérhető legyen. Mindezen túl természetesen a páciens egyéb betegségei, terhelhetősége és terápiás motiváltsága is meghatározó mérlegelési szempont.
A műtét előkészítése két év volt. Az engedélyek beszerzése vagy a beteg megtalálása tartott ilyen sokáig?
Az idő a beavatkozás technikai, sugárvédelmi, logisztikai és finanszírozási feltételeinek megteremtésére és az optimális páciens kiválasztására és vizsgálatára kellett. Örömmel mondhatom, hogy a finanszírozó, a NEAK szakmai nyitottságának köszönhetően a finanszírozási modell kialakítása volt az egyik leggördülékenyebb folyamat. A NEAK, véleményem szerint azt is értékelte az eljárás hazai bevezetésének támogatásakor, hogy ezzel sokkal olcsóbban és nagyobb számban elégíthető ki az ez irányú onkológiai igény, mintha Zürichben vagy Bécsben elvégzett radioembolizációs költséget volnának kénytelenek kifizetni.
Ám meglehetősen kockázatos is…
Valóban. Nagy a felelőssége tehát a primer ellátást végző onkológusoknak is, hogy már a megfelelő betegkiválasztási folyamat elején kiszűrjék azokat, ahol ez az eljárás nem ígér eredményt, vagy magas kockázata miatt nem javasolható, vagy van még egyszerűbb és eredményes terápiás mozgástér.
Kellett valahol külön tanulnia mindezt?
Az elmúlt harminc évben a tumorterápia fontos része a munkámnak. Természetesen egy-egy új eljárás elsajátítása sok tanulással jár. A radioembolizációban számos olyan szakmai részlet van, amit nem tudtam korábban, és bizony nem tudok most sem. Nagyon jó, hogy beavatkozás során csaknem húsz emberrel dolgozhattam úgy együtt, hogy a másik szaktudásában bízva és egymást kiegészítve tudtunk egy teljes és magas színvonalú ellátói kört alkotni itt, a Semmelweis Egyetemen.
Nagy presztízst jelent az intézménynek, hogy megtörténhetett ez a műtét?
Mindenképpen. Bár azt is tudnunk kell, hogy Európában az eljárás csaknem kétszáz helyen (kis magánkórházaktól a nagy klinikákig) már mindennaposnak számít. Azt hiszem, olyan eljárásról van szó, amit elve és hatásossága miatt már nem lehet kikerülni vagy kihagyni a hazai onkológia ellátásból sem. Ezért volt fontos megmutatni, hogy ezt mostantól itthon is meg tudjuk csinálni. Ez bátorítja nemcsak a betegeket, hanem a kollégákat is.
