Júliusban nevezte ki az egészségügyi miniszter dr. Szekeres György Tibor pszichiátert, a Magyar Pszichiátriai Társaság alelnökét a mentális egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséért felelős miniszteri biztossá. Megbízásának célja elsősorban a mentális egészségügyi ellátás átfogó felülvizsgálata, az ellátás színvonalának és hozzáférhetőségének javítása és az átfogó modernizáció.
A miniszteri biztossal arról beszélgettük, milyennek látja most a betegek és az ágazat helyzetét, mit lát kiemelkedő problémának és milyen változásokat ítél különösen szükségesnek a közeljövőben.
Milyennek látja Magyarország mentális állapotát?
Katasztrofálisnak. A pszichiátria a világon mindenütt egy kicsit diszkriminált pozícióban van, de Magyarországon végképp háttérbe szorult az elesettek támogatása, megsegítése és a szolidaritás. Márpedig a pszichiátriának erre van szüksége. Pozitív diszkriminációra van szüksége, hiszen a terület fókuszában az a populáció áll, amelyik jóval nagyobb, mint amit látunk, hiába tudunk a létezéséről meggyőző statisztikai adatok alapján is. Rengeteg ember érintett.
Nyilván ez nem azt jelenti, hogy mindenki pszichiátriai beteg. De nagyon nagy az a populáció, aki segítségre szorul. Magyarországon körülbelül 700 ezer depressziós ember él, akik nem csupán néhány depressziós tünetet mutatnak, hanem valóban betegek. Körülbelül mindössze tíz százalékuk részesül csak kezelésben rövidebb-hosszabb ideig, a kezeléshez való hozzáférés pedig az évek során tempósan beszűkült.
dr. Szekeres György (Forrás: Leéb Ádám)
Mennyire reális ma egyáltalán államilag finanszírozott pszichoterápiás ellátáshoz jutnia annak, akinek szüksége van erre? Egyáltalán mennyire ismerik fel állapotukat az érintettek?
Az államilag finanszírozott pszichoterápiás lehetőségekhez való hozzáférés meglehetősen szűk. További nagy probléma pedig az, hogy a területi egyenlőtlenség tovább nehezíti ezt. Budapesten vízfejként koncentrálódnak a lehetőségek, beleértve a pszichiátriai ellátást és a pszichiáterek jó részét is. Ugyanez érvényes a magánrendelésekre. De még ez a koncentráció is kevés ahhoz, hogy kiszolgálja ezt a nagyon rendezetlen betegutakkal küzdő ágazatot, amit a Covid még jobban szét is szedett.
Átlagosan milyen hosszú várólistával kell számolni Budapesten, és milyen hosszúval az ország más pontjain?
Pontos adatokat nem tudok mondani, mert ilyen típusú adat tudomásom szerint nincsen, de hónapokban mérhető az, hogyha valaki államilag finanszírozott pszichoterápiás ellátásra vár. Vidéken pedig sok jel utal arra, hogy jóval nagyobb a látencia, vagyis azoknak az aránya, akiknél indokolt lenne a kezelés, az állapotuk mégis felderítetlen marad. Ez a jelenség egyébként minden betegségnél így van. Kezeletlen magas vérnyomás, fel nem ismert és kezeletlen diabétesz, hiperkoleszterinémia is rengeteg van, sokkal több, mint amennyiről tud a rendszer. A pszichiátriára pedig a látencia hatványozottan igaz.
Mi ennek az oka?
Az egyik oka a hozzáférés nehézsége, másrészt pedig a diszkrimináció, ami érinti a pszichiátriai betegeket. Egyfelől kialakult egy modern szemlélet: az emberek egyre bátrabban vállalják depressziójukat vagy hangulatzavarukat, sőt kampányok is szerveződnek a témában. Másfelől azonban ezek a kampányok aztán kihalnak, elgyengülnek, a stigma marad. A tartós és alapvető változást a társadalom attitűdjében nem a kampányok fogják hozni, hanem az alapoktól lenne szükséges megindítani.
Azonnali állami terápiás ellátást utópia lenne remélni. De mégis mit tartana elfogadható várólistának?
Hogy ebben ideális vagy optimális létezik-e, azt nem tudom. Nyilván minél gyorsabb elérés a cél. De azt azért fontos tisztázni, hogy a pszichoterápia nem egy olyan terápiás eszköz, ami mindenkinek alkalmas, és amire mindenkinek szüksége is van. A pszichiátriai betegségek tetemes része komolyabb pszichoterápia nélkül is meggyógyulhat, és az alacsony intenzitású pszichológiai intervencióknak ma már jól kidolgozott metódusa, háttere van.
Itt kész anyagokról van szó, melyekhez már csak az implementáció a kérdés. Az alacsony intenzitású pszichoterápiás beavatkozás nem igényli a hosszú, tartós munkát, kevésbé emberigényes és sokkal korábbi stádiumban megelőzhető általa a betegség kialakulása egy tünetet hordozó, de még nem beteg személynél. Tervezzük is ezt a mentálhigiénés egészségügyi ellátás reformjának keretében alkalmazni szélesebb körben.
Mondana olyan példát, amikor tüneteket tapasztalunk, intenzív terápiára mégsincs szükség?
Mindig vitatott kérdés, hogy honnantól beteg és meddig egészséges a reakció. Egy családi krízisre vagy munkahelyi problémára válaszként érkező szorongás, kedvetlenség, hangulati probléma, alvászavar viszont zömmel a normális reakciós repertoár része. Akkor minősül kórosnak, ha eltúlzott vagy sokáig tart.
A szakmának megvannak a szabályai arra, hogy hol található a választóvonal. Önmagában még az sem tekinthető betegségnek, ha valakinek eszébe jut az öngyilkosság. Ez lehet akár egy egészséges személy reakciójának egyik eleme is adott helyzetre érkező válaszként. Ha valakinek ez megfordul a fejében, még nem jelenti azt, hogy valóban véget szeretne vetni az életének. De a helyzet pontos értékelése nagy körültekintést, gondos mérlegelést igényel.
Sokan a háziorvosukkal osztják meg a tüneteiket: nem tudnak aludni, szorít a mellkasuk, szédülnek. Ilyenkor pedig szinte pillanatok alatt receptre írják fel azokat a szorongásoldókat, melyek később függőséghez vezetnek, a valódi okokat ugyanakkor nem szüntetik meg. Terveznek bármilyen szigorítást? Egyáltalán a szakma szemében is létező probléma ez?
Létező, igen. Nyilván a tűzoltás a célja: ha nem tudsz aludni, akkor vegyél be egy ilyen vagy olyan nyugtatót, altatót, és nem maradsz álmatlan. Ezek létező sablonok, sokszor még a szomszédasszony is tud benne segíteni. Magyarországon 90 százalékos támogatással lehet felírni ezeket a gyógyszereket akár 100 tablettás kiszerelésben is. Kevesebbe kerülnek, mint fél doboz cigaretta. Ilyen mennyiségek viszont már a feketepiacon is értéket képviselnek. Véleményem szerint szükségtelen, hogy ezek a gyógyszerek ilyen hatalmas támogatással legyenek fölírva, de a tiltás önmagában mindent nehezebben old meg.
A pszichiátriai problémák nem ott kezdődnek, hogy valaki kórházba kerül. Az már egy korábban indult folyamat kimenete. Az első lépések sokkal hamarabb indulnak: minél hamarabb történik a felismerés, annál jobbak a lehetőségek a felépülésre. A korai felismerésben pedig jelentős potenciált képez az alapellátás, a háziorvosi ellátás, a praxisközösségek. Az egészségügy a mostani formájában nehezen tartható fenn. Amiben nagyon jól teljesítünk az EU-s államokhoz képest is, az például a szakorvos-beteg találkozó a pszichiátriában. Jóval magasabb az indokoltnál.
dr. Szekeres György (Forrás: Leéb Ádám)
Ez azt jelenti, hogy egy orvos nagyon sok emberrel találkozik, vagy azt, hogy egy orvos sokszor találkozik ugyanazzal az emberrel?
Mindkettőt. A találkozás száma sokkal több, mint ahogyan indokolt lenne, ebben pedig nagy a szerepe annak, hogy nincs úgynevezett szűrés, nincsen olyan pont, mondjuk egy háziorvosi rendelőben, ahol felismerik a mentális zavarokat korai stádiumban. Fontos lenne a felismerés támogatására kész tréninganyagokat kapniuk a háziorvosoknak, melyekkel olyan gyógyszerrendelési lehetőségek is megnyílnának, amik túlmutatnak a nyugtatók felírásán. Ehelyett a célzott, adekvát hangulatjavító terápiák kerülhetnének fókuszba ugyanolyan támogatással, mintha szakorvos írná fel. Ezek a világ más részein működő modellek. Egyszerű, szövődménymentes, nem öngyilkossági vagy más súlyos potenciális rizikóval járó hangulatzavarok terén jól működő kezelések létezhetnek a háziorvosi rendelőkben.
Tehát konkrét cél jobban bevonni a háziorvosokat ebbe a struktúrába?
Igen, abszolút. Sokan vannak is köztük, akik nyitottak erre, bár vannak, akik kevésbé örülnek annak, hogy még egy csomag kerül a zsákjukba. De ez a módszer biztosan hatékony megelőzése lehet egy depressziós állapot krónikussá vagy súlyosabbá válásának. Ha valaki két napja produkál releváns tüneteket, akkor nem biztos, hogy a szakorvoshoz kellene hetekig-hónapokig sorban állnia így, hanem sokkal hamarabb, alsóbb szinteken is kapna megoldást. A háziorvosok képzése mellett szintén terv pszichológusokat bevonni a mentális zavarok szűrésébe, korai felismerésébe és alapszintű terápiájába. Ez is képzéseket igényel majd, ugyanis nem minden pszichológus diplomával bíró személy jogosult betegekkel foglalkozni. Persze ez nem azt jelenti, hogy minden pszichológusnak egyben klinikai szakpszichológusnak kell lennie: a hangsúly a tanácsadáson és támogatáson van, melyben hatalmas potenciál rejlik.
Milyen változásokra számítanak ezektől a lépésektől?
Magyarországon nem fenntartható sem a járó-, sem a fekvőbeteg ellátásban, sem infrastruktúra, sem ellátottság alapján hosszú távon, hogy 24 órában szakorvosi felügyelettel mindenhol magas progresszivitási szintű sürgősségi betegellátás történjen. Az előbb említett lépések segítik, hogy a szakemberek és erőforrások optimálisabban összpontosuljanak. Ez más szakmákban is így van. Attól, hogy egy kisvárosban van belgyógyászati osztálya a kórháznak, még nem fognak tudni nyitott szívműtéteket végezni. Az a magas progresszivitású ellátóhelyek feladata.
Szükséges tehát bezárni egyes osztályokat?
A helyzet kikényszerít bizonyos lépéseket, ezt a szakma a legjobb szándéka mellett is kénytelen belátni. A pszichiátriában is vannak egyszerű kórképek, ahogyan vannak olyan kórképek is, amik sokkal nagyobb apparátust, több személyzetet, több szakértőt igényelnek, amit együttesen nem lehet mindenütt biztosítani. Az egyik cél éppen ezért a lakóhelyközeli ellátás és a problémák helyben történő kezelése, amihez ki kell épülnie egy progresszív rendszernek. A magasan pozicionált pszichiátriai ellátóhelyeket pedig, melyek jelenleg küszködnek a túléléssel, nem szabad hagyni, hogy bezárjanak.
A gyerekek ellátása mennyire problémás?
Kritikus a gyerekek ellátottsága. Képzeljünk el egy térképet, ahol intenzív színekkel jelölik, hogy hány gyermekpszichiátriai ágy és rendelő hozzáférhető az ország bizonyos területein – a Dunántúlon hatalmas összefolyó fehér foltot láthatunk. Ez azt jelenti, hogy ott nemcsak fekvőbeteg ellátás nincsen, de ha egy 18 év alatti eljut arra a szintre, hogy orvosi segítségre van szüksége, akkor szó szerint ki kell ebből a fehér foltból navigálódnia. Valós példa, hogy ha például Zala megyében kerül egy gyerek a kórház sürgősségi ellátó osztályára és akut gyermekpsziciátriai ellátásra van szüksége, akkor a mentő végül Budapestre hozza őt fel.
Létezik reális megoldás erre belátható időn belül?
Vannak gyermekpszichiáterek az országban, de sokukat vissza kell csábítani és hozni a rendszerbe, akár részmunkaidőben is. Az egyeztetések folyamatosak, eléri a minisztérium figyelemküszöbét is, ötletek formálódnak már a megvalósításra. Ezek közé tartozik például a telemedicina körülményeinek és feltételeinek megteremtése, vagy nappali ellátóhelyek kialakítása azoknak a betegeknek, akik nem igényelnek azonnali kórházi felvételt, mégis felügyeletre, támogatásra és odafigyelésre van szükségük kórházi körülmények között. Mobil teamekben is gondolkozunk szociális munkásokkal és pszichológusokkal, akik a diagnosztizálásban tudnak együttműködni.
Csakhogy mindez megint pénzbe kerül. A magyar GDP 6,5-7 százaléka az, ami egészségügyre megy. Németországban, Franciaországban, Angliában ez 8-10 százalék. A német GDP-n belül az egészségügyre fordított kiadások 8-10 százalékát teszi ki a mentális egészségügy. Tippeljen, Magyarországon milyen ez az arány most!
Két százalék?
2,5-3 százalék. Ez már annyira kevés, hogy a pszichiátria, amint mondtam az elején, pozitív diszkriminációra szorul. Amennyiben ez nem történik meg, akkor farigcsálhatjuk itt az elszáradt kenyér morzsáit, söpörgethetjük is ide-oda, de az akkor is csak elszáradt kenyérmorzsa marad, amivel a felnövekvő nemzedéket nem tudjuk megsegíteni.
Mennyit tud abban közreműködni vagy segíteni, hogy növekedjen a pénzügyi keret? Mennyire van Önnek erre ráhatása?
Tartok tőle, a kívánatosnál kevesebb. De nem csak nekem, hanem az egészségügynek összességében. Az én egyik feladatom, hogy ennek a szerteágazó és kicsit megosztottnak látszó szakmának valami olyan közös nevezőjét segítsem kialakítani, ami vállalható, ami progresszív, aminek a megvalósítási lehetősége nem fényévekre van. Ha pedig mindez elméletben sikerül, az még mindig nem azt jelenti, hogy akkor már csak bemegyünk a minisztériumba, mindenkit megtapsolnak és indul is a fejlesztés. Akkor még szövetségeseket kell felkutatni, akikkel lehet lobbizni a pénzekért. Jelenleg pedig olyan akkurátusan üresre söpört kasszákkal nézünk szembe, amikkel nagyon nehéz a helyzetünk. Pedig amit látunk az utcán, az magáért beszél.
Ez is következménye annak, ha nem jut elég támogatás a pszichiátriára…
Ami 20+ év alatt megtermelődött, az nem fog egy csettintésre elmúlni. Eléri azt a szintet, amikor már inkább rendészeti, mint pszichiátriai kérdés, ettől még viszont nyilván a szakmának van dolga ezzel.
dr. Szekeres György (Forrás: Leéb Ádám)
Láthatóan sok rossz állapotban lévő ember él körülöttünk. Ahogy mondta, elég körülnéznünk az utcán vagy járműveken. Mi mit tehetünk?
Mindenkinek az egyéni megítélésén, felelősségvállalásán és bekapcsolódó attitűdjén múlik, hogy amikor az utcán lát egy fekvő embert, akkor részegnek gondolja és arrébb lép, vagy felhívja legalább a 112-t. Ha pedig valaki már nyilvánvalóan arra az állapotra jut el, hogy veszélyt jelent önmagára vagy akár másokra, akkor elvileg mindenkinek kötelessége is utóbbit megtennie.
Ezt megelőzően viszont a közvetlen környezetnek több lehetősége is van. Elsősorban nem átsiklani a tapasztalt anomálián, abban a reményben, hogy majd csak jobb lesz. Amikor egy súlyos probléma újra és újra jelentkezik, akkor következő alkalommal már nem kicsit rosszabb, hanem sokkal rosszabb tud lenni. Az eszkalálódást megelőzően jobb a meggyőzés, az együttműködés megnyerése. Ez viszont gyakran valóban nehéz. Ilyenkor a következő kérdés már az, hogy adott helyzetben az illető mennyire együttműködő legalább a mentővel.
Egy kötelező gyógykezelés után mennyire részesülnek utógondozásban, utánkövetésben a betegek, miután elhagyják a kórházat?
Ez azon is múlik, hogy mitől került kritikus állapotba. Nagyon összetett, hogy milyen irányban lehet az ellátást követően a továbbiakban együttműködni. Tegyük fel, hogy primer mentális zavarról, hétköznapibb nyelven elmebetegségről van szó. Ilyen esetben a kimenet sokféle lehet, akár teljes gyógyulás is, amikor a betegben megszületik a belátás és látja az összefüggést a tünetek és az átélt események között. Ebből a belátásból könnyebben következik az is, hogy együttműködjön a beavatkozások kapcsán, amik az ő állapotát stabilizálják, megvédve attól, hogy újra ilyenbe kerüljön. Ha azonban a belátás nem születik meg, arra is vannak megfelelő módszerek. Ma már a kognitív terápiák, az együttműködés megnyerésének a különböző módozatai még korábban reménytelennek ítélt helyzetekben is képesek jól működni.
Amikor viszont sem belátás nincsen, sem együttműködés nem alakul ki, akkor már a jog szerepe válik hangsúlyossá.Ha Magyarországon valakit közvetlenül veszélyeztető magatartás miatt kórházba visznek, a bíróság dönti el, hogy kórházi felvétele indokolt volt-e, és a további kezelést kórházban kell-e folytatni. A döntés 30 napra szól. A 30 nap elteltével, ha a beteg már elég jól van, többnyire haza is kerül, ezt követően pedig ő maga dönt arról, hogy részt kíván-e venni fenntartó kezelésen. A törvény ekkor már elengedte az ügyet és nem vizsgálja, hogy mi történik ezzel a beteggel. Bizonyos országokban törvény kötelezi ezeket a betegeket arra, hogy részt vegyenek az ellátásban akár akarják, akár nem. A beteg jóléte mellett ugyanis a környezeté is kockán forog. Magyarországon viszont ilyen lehetőség nincsen.
Mint mondta korábban, a gyerekpszichológia kritikus helyzetben van. Mik a gyerekek, fiatalkorúak jellemző nehézségei és betegségei?
A gyermek és a serdülő korosztály egy nagyon kitett, érzékeny, szenzitív populáció. Az idegrendszer érési folyamatai különösen érzékeny helyzetet hoznak létre, amiben a szociális szituációk és a szociális média hatása is nagy szerepet játszanak. Hangsúlyosan jellemző tünet a hangulatzavar, hangulatingadozás, elkeseredettség, reménytelenségérzés. A szorongásos tünetek, alvászavar, önbizalomhiány is kifejezetten gyakori, és legyünk őszinték, a szociális média sem a határok és a keretek kijelölését, sem azok tisztázását nem segíti. Így minden elmosódik, egymásba ér, tovább fokozva a fiatalok kitettségét.
És hogyan látja a nők helyzetét? Mennyire képes felismerni és kezelni a rendszer a tipikusan nőket érintő mentális problémákat, mint amilyen például a szülés utáni depresszió vagy a változó kor miatti hangulatingadozások?
A trendek egyértelműen arra mutatnak, hogy önálló populációként tekintsünk a nőkre, akik az életük különböző, normál fiziológiás helyzeteiben tapasztalják a szorongást, depressziót, érzékenységet vagy éppen labilitást. Csakhogy amikor az egész mentális egészségügyi ellátás ilyen roggyant állapotban van, akkor nyilván ezek a speciális megkülönböztetések is ugyanazokat a hiányosságokat szenvedik meg az ellátás és hozzáférés oldaláról, mint mindenki más esetében. Nem tudom tehát azt mondani, hogy ők sokkal rosszabb helyzetben lennének.
Mit tud tenni a környezet, ha valaki önmagától nem kér segítséget?
Önmagában egy tünet még nem betegség, de a tünet sokszor valóban figyelmeztető jelzés is lehet. A környezet toleranciája, általános mentálhigiénés kulturáltsága sokat számít abban is, hogy valaki hogyan keres segítséget magától. Itt sem kerülhetjük viszont meg az elérhetőség kérdését: ha a segítség elérése nagyon sok erőfeszítést igényel, az mindenképpen nehezíti a megoldást. A helyzet ugyanakkor azért nem mindig reménytelen, és a nehéz elérhetőség sem jelenti azt, hogy a világ végén magára hagyatva kell harcolni. A segítség megtalálható, viszont gyakran az ideálisnál nehezebben, távolabb vagy hosszabb várakozással.
A kérdésére visszatérve: a környezet, az illető saját problémafelismerési képessége, problématudata együtt dönti el, hogy megteszik-e a lépést a segítség felé. A pszichiátriai ellátás azonban tényleg rendkívül rossz helyzetben van, jelentős területeken, ahol nyugdíjba ment a korábbi szakorvos, járóbeteg ellátás sincs.
Több olyan problémát is megfogalmazott, amivel foglalkozni kell. Ön miniszteri biztosként mit tart most a legfontosabb és legsürgősebb feladatának?
A rendszer életben tartását. Ezt értem azokra az elemekre is, amikre hosszú távon is akarunk majd számítani, amik elhagyásával csak még nagyobb bajt csinálnánk. Működőképessé kell tenni az akut fekvőbeteg ellátást, emellett pedig minél hamarabb kialakítani azokat a közösségi alapú helyeket, melyek a nem megfelelően működő fekvőbeteg ellátás helyét át tudják venni. Ha ez jól szervezett és jól működik, akkor jelentősen tudja redukálni az akut pszichiátriai felvételek számát és kapaszkodóként segíteni az elbocsátott betegeket, vagyis tehermentesíti a fekvőbeteg ellátást.
Ezeket kell most megépíteni, kijelölni a működésük kereteit. Hozzá kell látnunk a kevésbé sürgető, mégis fontos feladatokhoz is, például az iskolapszichológusok továbbképzéséhez, hogy megismerjenek olyan technikákat, melyek segítenek elviselhetőbbé tenni a gyerekeknek és serdülőknek az érzelemszabályozás hullámait. Ha azt akarjuk, hogy 5-10 év múlva ezek megvalósuljanak, akkor nem várhatunk 4 évet az elkezdésével. Az eredmények ugyan később mutatják meg a hatásukat, az alapokat viszont most kell letennünk.
Ha a távlatok mellett a közelebbi jövőt is vizsgáljuk, Ön milyen eredmények és mutatók alapján tudná azt mondani két év múlva, hogy sikeresnek érzi a munkáját?
Elsősorban akkor érzem sikeresnek, ha a sürgősnek jelölt intézkedések hiánytalanul megtörténnek. Ezzel tudjuk nemcsak stabilizálni az állapotot, de kicsit teherbíróbbá is tenni. Sok járulékos feltétellel tud csak mindez teljesülni. Például a pszichiátria területének destigmatizációjával, annak a negatív diszkriminációnak a megszüntetésével, ami kíséri a szakmát.
Régóta éreztük, hogy a pszichiátria súlyosan ki van kifosztva és le van pusztítva még az egészségügy mostohán kezelt rendszerén belül is. Az eddig titkolt számok pedig most már kiválóan mutatják, mennyire igaz volt ez. Pedig a pszichiátriának olyan támogatásra van szüksége, ami egy társadalomnak a saját, józanul fölfogott érdeke.
