Évente több mint 22 ezer mandulaműtétet végeznek Magyarországon. Ez az adat csak a torokmandulák eltávolítására vonatkozik, mert mindenekelőtt érdemes különbséget tennünk az orr- és a torokmandulák között. Ha nagyra tátjuk a szánkat, az utóbbiakat – már akiknek nem távolították el – szemügyre vehetjük: a szájüreg mélyén, a torok két oldalán találhatók. Az orrmandula az orrgaratban, azaz a garat felső részén található, a szájban nem látható, az orr- és szájüreget elválasztó lágy szájpad takarja. Mindkettő nyirokszerv, és mint ilyen, az immunrendszerünk része – éppen ez az oka annak, hogy újra és újra szóba kerül, kockáztatunk-e a mandulák eltávolításával, és ha igen, mit. Ennek jártunk utána.
Magatartásproblémái vannak? Vigyük gégészhez is!
„Az orr- és torokmandula más-más életkorban tölt be fontos feladatot, de mindkettőnek a gyermekkorban, az immunrendszer érése idején van fontos szerepe – mondja beszélgetésünk elején dr. Ternai Zita fül-orr-gégész, a Bethesda Gyermekkórház munkatársa. – Az orrmandula két és fél éves korig jelentős nyirokszervünk, és mivel a védelem az egyik fő funkciója, így mint az első »bástya«, gyakran begyulladhat. Erre egyre sűrűbben előforduló nátha, felső légúti vagy középfülgyulladás hívja fel a figyelmünket. Ilyenkor az orrmandula a gyakori megpróbáltatásoknak köszönhetően góccá is alakulhat.”
Szakmai protokoll szerint az említett két és fél éves kor alatt csak nagyon indokolt esetben távolítják el az orrmandulát, hiszen részt vesz az immunrendszer fejlődésében, ami még a gyerek első közösségbe kerülésének idején is tart. Többek között az úgynevezett B-sejtek – speciális nyiroksejtek – érésében van szerepe, ezek termelik például az ellenanyagokat fertőzéskor, és így a védekező rendszer memóriájának a részei: újbóli találkozáskor a kórokozóval már kész fegyvertárunk lehet ellene.
„Persze ebben az életkorban is feladatunk az orrmandula-gyulladás kezelése, a cél az, hogy ne legyen szövődménye. És nemcsak a fertőzéses gyulladásra fókuszálunk ilyenkor, hanem a hajlamosító tényezőkre és azok terápiájára is. Kockázati faktor lehet például az allergia: légúti vagy akár étel-túlérzékenység. Így gasztroenterológusokkal és pulmonológusokkal is szorosan együtt dolgozunk. Az allergiának a jellemzője, hogy a szervezetben valahol nyálkahártya-duzzanatot okoz, ami hasonló tünetekkel is járhat, mint a felső légúti fertőzések.”
Előfordul, hogy az orrmandula gyulladásával vagy annak megnagyobbodásával küzdő kisgyerek bizonyos esetekben csak kerülőutakon jut el fül-orr-gégész szakorvoshoz. Ugyanis például beszédfejlődésének, beszédértésének zavara vagy az éppen mindezek következtében fellépő szocializációs nehézségei mögött olykor még a szakemberek is más problémára gyanakodnak.
Az orrmandula-betegségek talaján az ismétlődő fülgyulladások okozhatnak halláscsökkenést, és lehet ez a baj forrása. Volt olyan négyéves kis betegünk, aki míg hozzánk nem került, alig pár szavas kifejezésekben beszélt, és az orrmandulaműtétje után, nem sok idő elteltével kerek, egész mondatokban fejezte ki magát.
A gyulladt mandula allergiás tüneteket is okozhat (Fotó: iStock)
„Erre azért kell mindig gondolni, mert a hallás fontos komponense az értelmi képesség fejlődésének is. Az idegrendszer fejlődéséhez az audiovizuális ingerek kiemelt fontosságúak, tehát érthető, milyen óriási veszteség, ha a hangingerek csökkennek. A megfelelő életkorokban kötelező hallásszűrés ezen okokból is fontos. Sőt, magatartásproblémák esetén is azt mondom, lássa gégész a gyermeket.”
Előfordult olyan eset is, hogy ADHD-ra, azaz figyelemzavaros hiperaktivitásra gyanakodtak a kicsinél, mikor hozzánk került. A kivizsgálások során kiderült, éjszaka nem kap megfelelően levegőt a túlburjánzó orrmandulája és torokmandulái miatt, így már régóta nem tudott rendesen pihenni, és az állandó kialvatlanság miatt volt fáradt, feszült, nyugtalan egész nap.
Ezért a gyerekorvosok és a fülészek nem győzik hangsúlyozni, hogy mi, szülők is orrcseppet, orrszívót, porszívós orrszívót bátran vessünk be, ha a gyermek megfázott, biztosítva ezzel a szabad orrlégzést.
„Az orrcseppezés, orrszívás nemcsak a nátha esetében kiemelendő, hanem a középfülgyulladásnál is nagyon fontos, akárcsak a fájdalomcsillapítás. Gyakran mondják a szülők, »nem mertem adni a gyereknek«, én azt mondom, nyugodtan használjanak fájdalomcsillapítót, mi akkor is látjuk a betegséget, ráadásul ezeknek a gyógyszereknek a gyulladáscsökkentő hatását is kiaknázhatjuk ilyenkor.”
Új módszer vs. régi rendszertámogatási szisztéma
Amíg az orrmandulára szükség van, azaz nem eltávolítható, ahogyan említettük, addig a törekvés a szövődmények megelőzése, ilyen a sorozatos középfülgyulladás – éppen a halláscsökkenés, a beszédfejlődés elmaradásának veszélye miatt.
„A célunk mindig az, hogy a dobhártya mögötti terület szellőzzön, hogy ne szaporodhasson ott fel a savós, fertőzött váladék – mondja a fül-orr-gégész szakorvos. – Természetesen adunk gyógyszereket is, de egy tubus segítségével a dobhártyát átjárhatóvá tesszük, biztosítva ezzel a dobüreg megfelelő ventilációját. Ez különösen fontos olyan gyerekeknél, akik hajlamosak a középfülgyulladásra – ilyenek például az arckoponyát érintő fejlődési rendellenességgel születők vagy a Down-szindrómás kisgyermekek.”
Az orrmandulaműtétet követően, illetve a tubusbehelyezések ellenére sem javuló savós középfülgyulladások gyógyításában egy új beavatkozás is szóba jön. Nyugat-Európában, illetve Amerikában széles körben alkalmazzák, a hazai egészségbiztosítási finanszírozási rendszerbe azonban még nem került be. „Ennek ellenére már itthon is bevezették indokolt esetekben – bizonyos kórházakban, klinikákon végeznek ilyen beavatkozást, és remélem, hamarosan mi is elkezdjük. Ez az új módszer a ballonkatéteres fülkürttágítás: bevezetjük a katétert, és felfújjuk a ballont, a mesterségesen kialakított nyomás hatására pedig a porcos és izmos részek kitágulnak, így biztosítjuk a fülkürt megfelelő működését, megnyílását, hogy a dobüreg szellőzzön. Reméljük, idővel az OEP-től is kapunk támogatást.”
Roncsszervet távolítanak el
A gyerek éppen nincs megfázva, középfülgyulladása sincsen, mégsem kap rendesen levegőt éjszakánként – nem ritka jelenség ez.
„Igen, ez valóban gyakori – erősíti meg a szakorvos. – Ilyenkor meg kell néznünk, hogy orr- és/vagy garatmandula-hipertrófia, azaz megnagyobbodás áll-e az úgynevezett OSAS-szindróma mögött. Az OSAS az obstruktív alvási apnoe rövidítése, amely az alvás közbeni légzéskimaradást, és az ennek következtében kialakuló nem megfelelő mélyalvást jelenti. Fontos, hogy megfelelő figyelmet kapjon felnőtt- és gyerekkorban egyaránt, mert sokféle baj forrása lehet a keringési zavaroktól egészen a kövérségig. Ha megduzzadt torokmandulák állnak az alvászavar mögött, felmerül, hogy távolítsuk el őket, viszont ahogyan az orrmandulát nem szeretjük két és fél éves kor előtt eltávolítani, úgy a torokmandulákat sem hatéves kor alatt.”
Ezért hatéves kor előtt mint jó megoldás kerül szóba a tonsillectomia (a torokmandulák teljes eltávolítása) helyett a mandulák műtéti megkisebbítése. Ám ennek alkalmazásával kapcsolatban igen megosztott maga a gégésztársadalom is.
„Igen, a téma kapcsán sokszor ütköznek a vélemények. Én személy szerint a híve vagyok, ha a mandula nem gócként szerepel. Bár ugyanazok a kockázatai, mint a tonsillectomiának, de a részleges eltávolítással hagyunk nyirokszövetet az immunrendszer beérésének támogatásához, miközben visszakapjuk a jól alvó és így kiegyensúlyozott kisgyermeket.”
De jó esetben hatéves kor előtt nem kell a torokmandulákat megoperálni. Utána is csak akkor, ha gyakorta begyulladnak.
Ha egy naptári éven belül, tehát például nyártól nyárig négy-öt mandulagyulladás előfordul, indokolt az eltávolításuk. Továbbá akkor is, ha felmerül a góc gyanúja. A gócos mandulának ugyanis nemcsak helyi, hanem az egész szervezetet érintő, komoly szövődményei lehetnek.
A legveszélyesebb a szívbelhártya-gyulladás és a vesegyulladás, utóbbi akár akut veseelégtelenségig is súlyosbodhat. A kevésbé súlyos góctünet lehet például ízületi gyulladás, hajhullás, bőrpanasz. Ha el is távolítjuk a mandulákat, a góctünetek nem egyik pillanatról a másikra szűnnek meg. Sőt, akár éppen a műtét után lángolhatnak fel, hiszen ilyenkor megbolygatjuk a gócot. Míg a műtéti heg két hét alatt begyógyul, egy-hat hónapot kell adni a test teljes regenerációjához.”
A gócos mandulának az egész szervezetet érintő, komoly szövődményei lehetnek (Képünk illusztráció. Fotó: Christopher Furlong/Getty Images)
A gócos mandulának ugyanis nemcsak helyi, hanem az egész szervezetet érintő, komoly szövődményei lehetnek. Sok kétkedő mégis él még ilyenkor is a gyanúperrel, hogy a mandulák eltávolításával kaput nyitunk a kórokozóknak. „Hátránya később sem gyermekként, sem felnőttként senkinek nem lesz amiatt, ha indokoltan kivettük a manduláját – mondja erre az orvos. – Éppen hogy ritkábban lesz felső légúti fertőzése, ami pedig a védekezőrendszerünket illeti, annak már nincsen szüksége a mandulára: ami annak a feladata volt, azt már betöltötte, ilyenkor egy roncsszervet távolítunk el. Közkeletű például az a tévhit is, hogy a későbbi allergia oka gyermekkori tonsillectomia lehet. Valójában akik allergiára hajlamosak, azoknak a tüneteik lehetnek csak hasonlóak időnként.”
A bohócdoktor és a maci is a stáb tagja
Jómagam ápolónőképző iskolában érettségiztem, így számtalan kórházi osztályon fordultam meg gyakorlaton. Az egyik legmeghatározóbb élményemet kisnővérkoromban egy gyerekgégész mellett szereztem, ő mondogatta az anyukáknak és apukáknak, hogy a gyerek bizonyítványosztásra ne mandulaműtétet, hanem kerékpárt kapjon. Merthogy a szülők előszeretettel időzítették volna a beavatkozást a vakáció idejére.
„Azért az igazsághoz hozzátartozik, hogy ősztől tavaszig, a felső légúti fertőzések szezonjában valóban nem szerencsés a mandulaműtét – fűzi ehhez hozzá Ternai doktornő. – Amúgy vallom, hogy ahogyan mindent, ezt is meg kell beszélni a gyerekkel. Mert van olyan kis páciensünk is például, aki olyan szorgalmas, hogy ő maga nem akar az iskolából hiányozni. De az időpont kiválasztásának természetesen vannak orvosi indokai, és azt a szempontot is figyelembe kell vennünk, hogy a szülő mikor tudja megoldani a műtét után otthon a gyermek felügyeletét. Mert lehet, hogy nincs nagyszülő, aki segítsen, ő pedig nem vehet ki akármikor két hét szabadságot.”
Ugyanis szigorúan két hét lábadozásra van szükség a mandulaműtét után. Amikor nincsen játszótér, futkározás, edzés, de még a lépcsőzéssel is csínján kell bánni.
„Azt tapasztaljuk, hogy a kímélő életmód szabályait a legnehezebb betartani a gyerekeknek, a kímélő étrend elfogadása ehhez képest semmiség. Én azt szoktam kérni a szülőktől, legyen valami extra kényeztetés, ajándék ebben a két hétben, mondjuk nagyobb, mint egy Kinder tojás, de nyugodtan lehet azért kisebb, mint egy PlayStation… Amúgy ez az idő általában rendben lezajlik.
A legsúlyosabb szövődmény a műtéti heg vérzése lehet. Ilyenkor mentő, azonnal! Mindig elmondjuk a szülőknek: vérző gyerekkel ne szálljanak autóba.
Gyermekeim édesapja ma is traumatizáló emlékként idézi fel hétéves kori mandulaműtétjét, mesélem a doktornőnek. Sorban ültek a folyosón az aznapra operációra kiírt gyerekek, és végignézték, ahogyan a vérző torkú, de éber társaikat kitolják a műtőből. Ahogyan mondani szokta, ehhez képest egy disznóvágás is humánusabb eljárásnak tűnt. Igaz, mindez nem tegnap történt.
„Igen, ez valóban szörnyű lehetett – bólint szakértőnk. – Abban az időben még helyi érzéstelenítésben, illetve bódításban csinálták a tonsillectomiát. Szerencsére ma már ez egészen másképp megy. És nemcsak azért, mert altatásban végezzük, hanem mert bevonjuk a gyereket. Azt is elmondom neki, hogy amikor felébred, úgy fog fájni a torka, mint egy csúnya torokgyulladásnál, és az én dolgom, hogy csillapítsam ezt. Nem csupán elmagyarázzuk neki, mi fog történni, feladatokat is kap. Találja ki, mit szeretne álmodni a műtét ideje alatt, vagy fújja fel az altatáshoz használt maszkot (amit természetesen nem ő működtet, de a sikerélmény megvan). És egészen a műtő ajtajáig vele vannak a bohócdoktoraink, akik képzettek abban, hogyan lehet ilyenkor a szorongást csökkenteni. A kedvenc plüssállat szintén elkísérheti egészen eddig a kis gazdáját.”
És mi van a felnőttekkel?
Végül azért essen pár szó a felnőttkori mandulaműtétekről is. Már amilyenek előfordulhatnak egyáltalán. „Az életkor előrehaladtával az orrmandulák visszafejlődnek, 18-20 éves korra elsorvadnak – mondja a szakember. – Aki gyerekkorban megúszta a torokmandula eltávolítását, annak felnőttként ezzel viszont azért még számolnia kell, például olyankor, ha más környezetbe kerül, ahol több a bakteriális fertőzés, vagy ha a stressz miatt meggyengül a védekezőrendszere, és így sorozatos mandulagyulladásokat kap. Sőt akkor is, ha az említett OSAS-szindrómában szenved, és a légúti akadályt képező okok egyike a mandula is lehet. De láthatjuk, a tonsillectomiának ilyenkor is hasonlóak az indikációi, mint gyerekkorban.”
