Koronavírus-járvány: életbe léphet a kemény sorolás

A határain billeg a magyar egészségügy

2020-ban az orvosi erőforrások kínálat-kereslet egyensúlyának felborulása miatt már számos országban kellett feltenni azt az alapvető kérdést, hogy hogyan lehet a koronavírus-járvány idején igazságosan elosztani a gyógyítás erőforrásait. Ez történt a pandémia első hulláma idején Olaszországban, amikor olyan terhelés érte az ottani egészségügyet, hogy az ország egyes részein megroppant a rendszer: nem volt elegendő ágy az intenzív osztályokon, elég légzőkészülék, és az orvosok kénytelenek voltak választani, kinek adják ezeket.

Tíz oldalon keresztül csak gyászhíreket találni az olasz újságokban

Az olaszországi események itthon is bekövetkezhetnek, a számok ugyanis azt mutatják, hogy a  járvány harmadik hullámának meredeken felszálló ágában vagyunk, folyamatosan és jelentősen nő az aktív fertőzöttek és a kórházi betegek száma. Alig hat nappal ezelőtt arról érkeztek a hírek, hogy a hatvani kórház megtelt, a tatai kórház pedig két hétre bezárt, mert a szakorvosait Tatabányára irányították át. 

Bár az egészségügyben dolgozók már egy ideje kongatják a vészharangot, Müller Cecília tisztifőorvos múlt hét szerdán még azt mondta, „elegendő ágy, lélegeztetőgép áll rendelkezése, az infrastruktúra adott, az egészségügyi személyzetet pedig próbáljuk úgy csoportosítani, koncentrálni, hogy ők is bírják ezt a rendkívüli terhelést”.  Svéd Tamás, a Magyar Orvosi Kamara titkára borúsabban látja a helyzetet.
Az intenzív terápiás  szakorvos a 444-nek adott pénteki interjújában elmondta, hogy  a kapacitások vége felé járunk: hiába lesz sok ágy, sok lélegeztetővel, kevés szakápoló mellett csak romlani fog az ellátás. Kiemelte, hogy a második és a harmadik hullám között fontos különbség, hogy az utóbbi nem üresen érte a kórházakat, hiszen jóformán még véget sem ért teljesen a második, amikor elkezdett meredeken emelkedni újra a kórházra szoruló Covid-betegek száma. Vagyis a kórházban ápoltak száma a második hullám mélypontján is csak 3600 főig tudott visszaereszkedni (a második hullámban a csúcs 8000 kórházban ápolt fő volt), miközben az ellátórendszer járványhelyzet nélkül is munkaerőhiánytól szenved.

– mondta a szakorvos. További problémát jelent, hogy még a szakemberek is csak tapogatóznak a tényleges helyzetet illetően, ugyanis a hiányos adatszolgáltatás miatt nem lehet tudni olyan fontos információkat, mint hogy mennyien vannak intenzív osztályon. Pedig ezekből a számokból egyrészt kiderülne, mekkora teher hárul a speciális szaktudást igénylő ellátásra, másrészt az láthatóvá válna, hogy nagyobb arányban kerülnek-e súlyos állapotba a betegek most, mint a második hullám idején.

Eljöhet a kemény besorolás ideje

Bár az adatok hiányosak, az tisztán látszik, hogy a rendszerben dolgozók hatalmas prés alatt dolgoznak, és egyre kritikusabb a helyzet, főleg az intenzív ellátás terén. A túlterhelt rendszer helyzetét tovább nehezíti, hogy az elmúlt hónapban 5500 szakápoló hagyta el az egészségügyet, ráadásul számottevően a frontvonalból ugrottak ki. Vagyis sok olyan szakápoló állt fel ebben az időszakban, akik az elmúlt egy évben koronavírusos intenzív osztályon elképesztő óraszámban dolgoztak és lélekromboló számú halált néztek végig. Egy ilyen kemény év után után alá kellett volna írniuk az új jogviszonyt, ami jelentős korlátozásokkal jár, és nem kaptak volna mellé jelentős fizetésemelést, mint az orvosok. Érthető, ha a több ezer szakdolgozó úgy érezte, nincs megbecsülve a munkájuk és inkább távozott az egészségügyből.

A brit mutáció megjelenésével  jóval több 30-40 éves beteg került az intenzív osztályra, ráadásul igen rossz állapotban, fulladva. Az nlc-nek is megerősítette egy koronavírus osztályon dolgozó szakápoló,  tapasztalatai szerint egyre  fiatalabbak kerülnek be a kórházba, ráadásul hihetetlen gyorsan leromlik az állapotuk. A szakemberek szerint eljöhet az a pont, amikor olyan számú fertőzött beteg lesz, hogy az az egészségügyi infrastruktúra túlterhelését eredményezi, és mindez szükségessé fogja tenni a korlátozott számban rendelkezésre álló egészségügyi erőforrások és beavatkozási lehetőségek elosztását.

Ez annyit tesz, hogy a brutálisan emelkedő betegszámok miatt újra előkerült az a 30 oldalas ajánlás, amelyet a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság állított össze, még 2020 tavaszán.

Ápoló dolgozik egy koronavírussal fertőzött beteg mellett a Szent Imre Egyetemi Oktatókórház COVID részlegén (Fotó: MTI / Kovács Tamás)

A 444 már fentebb idézett interjújából az is kiderül, hogy a kórházak túlterheltsége miatt előfordul, az orvosoknak választani kell, hogy a 80 év feletti vagy a fiatal beteget ajánlja fel intenzívre. Ezt nevezik puha sorolásnak, de Svéd Tamás szerint reálissá válhat az a forgatókönyv, amikor a kemény sorolást kell alkalmazniuk az orvosoknak.  

„Ezt azt jelenti, hogy hivatalosan elismerjük, ez egy katasztrófahelyzet, az ellátandó betegek száma meghaladja a kapacitásokat. Valamilyen módon döntést kell hozni, ki kaphat intenzív terápiát, és ki nem. Az orvos előveheti a Magyar Orvosi Kamara etikai bizottságának erről szóló ajánlását, és többedmagával hozhat egy tiszta, dokumentált döntést arról, miért az egyik vagy a másik ember kapja az intenzív ágyat” – magyarázta a szakorvos, hozzátéve, hogy a kemény sorolás lehetőséget ad arra, hogy a kórházak csak annyi intenzív ágyat állítsanak fel, amely az még racionálisan ellátható a rendelkezésre álló személyzettel. Hiába építik ugyanis az újabb és újabb részlegeket, szerelik fel az ágyakat lélegeztetőkkel, ha nem lesz ember, aki működtesse őket, és ápolja a betegeket.

A Magyar Orvosi Kamara titkára szerint a  járványügyi védekezés szervezőinek, köztük a kormánynak kellene eldönteni, meddig bővítik a kapacitásokat, bár már van olyan Covid-ellátó központ Magyarországon, ahol a vezetőség beleállt abba, hogy csak annyi ággyal működnek, amennyit el is tudnak látni a rendelkezésükre álló nővér mennyiséggel.

A kemény sorolás egyben azt is jelenti, hogy az orvosoknak döntést kell hozni, ki kapja az intenzív terápiát. Ehhez nyújt kapaszkodókat az a fentebb említett dokumentum, amelyet a MOK állított össze. A szakmai ajánlás kimondja: az eljárás célja a lehető legtöbb élet megőrzése, vagyis az összes intézkedés arra irányul, hogy a  halálesetek számát minimalizálják. Ehhez viszont priorizálni kell azokat a betegeket, akiknek kezeléssel van esélyük a túlélésre, azokkal a betegekkel szemben, akik kezelve sem valószínű, hogy túlélnek és azokkal szemben is, akik kezelés nélkül is feltételezhetően rendbe jönnek. Az ajánlás egyértelműen kimondja, hogy mi alapján lehet és nem lehet priorizálni.

Ennek értelmében

• az életkor önmagában nem alkalmazható kritériumként, mivel ez kevesebbre értékelné az idősebbeket, mint a fiatalabb embereket, sértve ezzel a hátrányos megkülönböztetés Alaptörvényben foglalt tilalmát.
• nem szabad különbséget tenni az erőforrások elosztásában a COVID-19 vírussal fertőzött páciensek és a más betegségekkel küzdők között.
• fontos, hogy előre megbeszéljék – minden erre képes beteggel – a betegek kívánságait a kórkép esetleges súlyosbodása, szövődmények esetére.
• a beteg neme, vallása, nemzetisége, rassza, szexuális beállítottsága, intelligenciakvóciense, biztosítási helyzete, anyagi helyzete,
  szociális kapcsolatai, kora, fogyatékossága nem jelenthet hátrányos megkülönböztetést. Konszenzus van abban is, hogy az egyén neme, vallása, nemzetisége, rassza, szexuális beállítottsága, intelligenciakvóciense, biztosítási helyzete, anyagi helyzete, szociális kapcsolatai, kora, fogyatékossága nem határozhatja meg, hogy ki élhet és kinek kell meghalnia.
• anyagi juttatás, hálapénz elfogadása, ismeretség vagy egyéb kapcsolat figyelembevétele ilyen helyzetben bűncselekménynek minősül és az orvos kizárását jelentheti az orvosi kamarából.
• a társadalmi hasznosság szerinti rangsorolás szintén tilos.
• a véletlenszerű kiválasztás (sorsolás) csak akkor használható, amikor a lefektetett etikai elvek mentén, szakmai szempontok
  (beleértve pontrendszerek) alapján történő priorizálást követően is azonos kilátásokkal rendelkező páciensek közül kell választani.
• előnyt élveznek a gyermeket váró, állapotos nők, hiszen az ilyen helyzetben a legmagasabb prioritás az, hogy a legtöbb életet megmentsenek.
• egy életmentő vagy életfenntartó kezelés el nem kezdése és elkezdés utáni abbahagyása között nincs etikai különbség. Mivel azonban a kezelés haszna sokszor csak a kezelés elkezdése után derül ki, kétséges esetben helyesebb a kezelést próbaképpen el kell kezdeni és annak sikertelensége esetén abbahagyni, mint el sem kezdeni attól félve, hogy ha egyszer elkezdtük, már nem lehet majd abbahagyni.

Kik és hogyan döntenek ilyenkor a betegek jövőjéről?

A betegosztályozás, más néven triázst egy független 3 fős team végzi, amelynek tagjai egy triázs tiszt (oxyológia, sürgősségi, oxyológia és sürgősségi orvostan, aneszteziológia és intenzív terápia vagy intenzív terápia szakorvos), egy szakdolgozó, (aki minimum tízéves intenzív terápiás/sürgősségi gyakorlattal rendelkezik), és egy kommunikációt, dokumentációt támogató, a triázs elveit ismerő és elfogadó személy. 

A csapat vezetője, a triázs tiszt felügyeli a triázs egész folyamatát, méri fel a betegek állapotát, és priorizál. Ő kommunikál a kezelőorvossal és hívja fel a figyelmet arra, hogy mely betegeket kell a prioritási lista élére állítani. Neki kell érvényesítenie a MOK ajánlásban lefektetett  kritériumokat is.

A betegosztályozás folyamata során minden beteg egy minimum 1-től 8-ig terjedő prioritási, úgynevezett triázs pontszámot kap. Az alacsonyabb pontszám jelzi, hogy a betegnek nagyobb az esélye a túlélésre, ha megkapja az intenzív ellátást. Az úgynevezett számolt prioritási összpontszám alapján a betegek három színkódolt prioritási csoportra, kategóriára oszthatók (magas, közepes, alacsony prioritás).

A betegek szín szerinti osztályozása (Fotó: MOK_Etikai megfontolások)

Minden prioritási kategóriába eső beteg részesülhet intenzív osztályos kezelésben, de az erőforrások hiányában a prioritási pontszám határozza meg, mely betegek férhetnek hozzá a szűkös erőforrásokhoz, mint például a lélegeztetőgépekhez.

A triázs tisztnek először tájékoztatnia kell az érintett beteg kezelőorvosát a döntésről. Ennek a két orvosnak együtt kell határoznia, hogy a kizárólag a kezelőorvos vagy a kezelő orvos és a triázs tiszt közösen, együttműködve informálja a családtagokat.

Azok a betegek, akik a döntés eredményeként nem részesülhetnek intenzív osztályos ellátásban és/vagy lélegeztetésben, további orvosi ellátásban kell részesülniük. Ez magában foglalja a tünetek kezelését, a palliatív kezelést és a pszichoszociális támogatást, és naponta újra kell értékelni, hogy az erőforrások vagy klinikai állapotuk megváltozása indokolja-e az intenzív osztályos ellátást. A dokumentumból továbbá az is kiderül, hogy vészhelyzetben nem csak a betegeket lehet, kell priorizálni, de emberhiány esetén indokolt lehet az is, hogy az egészségügyi dolgozók olyan beavatkozásokat és kezeléseket is végezzenek, amelyek nemcsak a hatáskörükön, kompetenciájukon belül vannak, hanem akár meg is haladhatják azokat. Végszükség esetén a nyugdíjas egészségügyi szakemberek visszatérhetnek a gyakorlatba, és még utolsó éves orvostanhallgatók vagy képzésük elején járó rezidensek is munkára foghatóak lesznek. Sőt, szélsőséges körülmények között akár kiképzetlen személyzetre is szükség lehet bizonyos funkciók ellátására.

A cikk megírásakor, kedden este a kormányzati koronavírus-portál szerint 9844 embert ápolnak koronavírus-fertőzéssel kórházban, már nemcsak új kórtermeket, hanem új részlegeket is kell nyitni. 1067 beteg lélegeztető-gépen van, hétfőn 4926 új fertőzöttet találtak, ugyanakkor eddig már 1 millió 347 ezer ember megkapta az oltást. 

Még több hír a koronavírusról:

• A következő hetekben emelkedhet a fertőzöttek száma
• Egy új kutatás szerint a brit mutáció 55 százalékkal halálosabb lehet